Главная страница
Навигация по странице:

  • 2. Краткие анатомо-физиологические данные о когнитивных функциях 2.1. Локализация когнитивных функций

  • Рис. 2.1. Наружная (конвексительная) поверхность полушария головного мозга

  • Р А Бисунок 2.2. Наружная (А) и внутренняя (Б) поверхности полушария головного мозга с обозначением цитоархитектонических полей по Бродману

  • Рисунок 2.3. Лимбическая система в глубине полушария головного мозга

  • 2.2. Речь Формирование речи

  • 2.6. Роль неспецифических систем головного мозга

  • 2.8. Функциональная межполушарная асимметрия

  • Методы исследования когнитивных функций Жалобы пациента

  • 6-когнитивные-нарушения. Исследование памяти Исследование речи, чтения и письма Исследование гнозиса Оценка праксиса


    Скачать 5,03 Mb.
    НазваниеИсследование памяти Исследование речи, чтения и письма Исследование гнозиса Оценка праксиса
    Анкор6-когнитивные-нарушения.doc
    Дата17.06.2018
    Размер5,03 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла6-когнитивные-нарушения.doc
    ТипИсследование
    #10295
    страница1 из 11
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

    Когнитивные расстройства
    Содержание

    1. Вступление

    2. Краткие анатомо-физиологические данные о когнитивных функциях

    2.1. Локализация когнитивных функций

    2.2. Речь

    2.3. Гнозис и праксис

    2.4. Управляющие функции (интеллект и внимание)

    2.5. Память

    2.6. Роль неспецифических систем головного мозга

    2.7. Функциональная межполушарная асимметрия

    1. Методы исследования когнитивных функций

      1. Жалобы пациента

      2. Исследование памяти

      3. Исследование речи, чтения и письма

      4. Исследование гнозиса

      5. Оценка праксиса

      6. Исследование управляющих функций (интеллект, внимание)

      7. Тестовые задания для оценки когнитивных функций

      8. Инструментальные и лабораторные методы исследования

    2. Расстройства высших мозговых функций вследствие локального повреждения головного мозга

      1. Афазии

      2. Агнозии

      3. Апраксии

      4. Амнезии

    3. Легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменция

    5.1. Общие положения

    5.2. Легкие когнитивные расстройства

    5.3. Умеренные когнитивные расстройства

    5.4. Деменция

    5.5. Лекарственные средства

    5.6 Нелекарственные средства

    5.7. Вопросы профилактики

    1. Болезнь Альцгеймера

      1. Распространенность

      2. Этиология, патогенез и патоморфология

      3. Клиническая картина

      4. Диагноз

      5. Лечение

      6. Клинические наблюдения

    2. Деменция с тельцами Леви

      1. Распространенность

      2. Этиология, патогенез и патоморфология

      3. Клиническая картина

      4. Диагноз

      5. Лечение

      6. Клинические наблюдения

    3. Лобно-височная деменция

      1. Распространенность

      2. Этиология, патогенез и патоморфология

      3. Клиническая картина

      4. Диагноз

      5. Лечение

      6. Клинические наблюдения

    4. Сосудистые когнитивные расстройства

    9.1. Распространенность, патогенез и патоморфология

    9.2. Клиническая картина

    9.3. Диагноз сосудистой деменции и умеренных сосудистых когнитивных расстройств

    9.4. Дисциркуляторная энцефалопатия

    9.5. Лечение сосудистых когнитивных расстройств

    9.6. Клиническое наблюдение

    1. Когнитивные расстройства при других неврологических заболеваниях

    2. Когнитивные расстройства при некоторых соматических заболеваниях

    3. Нарушения когнитивных функций при тревожных расстройствах и депрессии

    4. Заключение

    5. Библиография



    1. Вступление

    Когнитивные или же познавательные функции– совокупность процессов, с помощью которых осуществляется самопознание, познание мира и коммуникация. Часто используются также синонимы термина когнитивные функции - «высшие мозговые функции», «высшие корковые функции», «высшие психические функции». К когнитивным функциям относят речь (включая чтение и письмо), гнозис (узнавание и распознавание), праксис (сложные целенаправленные движения), внимание, память и интеллект.

    Нарушения когнитивных функций, когнитивные расстройства или нарушения – один из наиболее частых неврологических синдромов, которые, к сожалению, часто выявляется только на стадии выраженных нарушений, когда возможности помощи пациенту относительно ограничены. Когнитивные нарушения стремительно нарастают по мере увеличения возраста, однако, даже у людей старческого возраста и долгожителей могут оставаться нормальными когнитивные функции, поэтому когнитивные нарушения не объясняются увеличением возраста и не расцениваются как проявления нормального старения. Наиболее часто когнитивные нарушения вызваны дегенеративным поражением головного мозга, например, болезнью Альцгеймера, или его сосудистым поражением либо комбинацией дегенеративного и сосудистого поражения. В молодом и среднем возрасте жалобы «на плохую память, рассеянность, снижение сообразительности» чаще всего вызваны имеющими эмоциональными (тревожными, депрессивными) расстройствами, хотя у части пациентов представляют осложнение органического поражения головного мозга, например, рассеянного склероза, перенесенного инсульта.

    Диагностика когнитивных нарушений основывается на нейропсихологическом исследовании, позволяющем объективно оценить когнитивные функции. Для выявления причины ведущее практическое значение имеет нейровизуализация, позволяющая установить наличие и характер органического поражения головного мозга. В последние годы все большее внимание отводится генетическим исследованиям, определению биологических маркеров болезни Альцгеймера, что позволяет диагностировать заболевание еще на стадии умеренных когнитивных нарушений.

    Лечение когнитивных нарушений включает как лекарственные, так и нелекарственные методы, в настоящее время показана возможность улучшения когнитивных функций и замедления их прогрессирования, что имеет большое практическое значение. В настоящее время активно изучаются методы профилактики когнитивных нарушений, при этом предполагается важная роль активной умственной деятельности, физической активности, поддержания нормального артериального давления и профилактики инсульта как стратегий, позволяющих если не предупредить, то существенно замедлить развитие и прогрессирование когнитивных нарушений.

    К сожалению, в настоящее время многие вопросы этиологии, диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений плохо знакомы в нашей стране как неврологам и психиатрам, так и врачам других специальностей. Изложение этих вопросов, представленное в этой книге, направлено на решение актуальной проблемы современной медицины – ранней диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений.
    2. Краткие анатомо-физиологические данные о когнитивных функциях

    2.1. Локализация когнитивных функций

    Попытки понять, каким же именно образом устроен процесс мышления и познания, предпринимались людьми на протяжении всего развития цивилизации. Длительное время представления о локализации когнитивных функций основывались на результатах сопоставления клинических данных и результатах аутопсии с анализом поражения головного мозга. Внедрение методов нейровизаулизации позволило сопоставлять когнитивные нарушения и поражения головного мозга, изучать их динамику в течение длительного периода. В последнее время методы функциональной нейровизуализации позволяют изучать когнитивный процесс в реальном режиме времени.

    На протяжении истории человечества предлагались разные теории познавательного процесса, начиная с идей одуховном характере сознания и заканчивая представлениями, наиболее полно отраженными в учении френологии – учением о том, что как нравственные, так и безнравственные стороны личности человека являются следствием наибольшего или напротив, наименьшего развития тех или иных отделов головного мозга.

    Неврологи, изучая клинические проявления при различных заболеваниях и сопоставляя их с данными аутопсии, смогли сделать вывод о том, что определенные нарушения, например, моторная афазия, развиваются при поражении определенных отделов головного мозга, например, задних отделов нижней лобной извилины левого полушария. Дальнейший анализ когнитивных нарушений и попытка определить каждый симптом как следствие поражения определенного участка головного мозга привели к созданию теории локализационизма, согласно которойкаждую когнитивную функцию осуществляет определенный, локальный участок коры головного мозга - соответствующий мозговой «центр». При этом поражение определенного мозгового «центра» ведет к выпадению соответствующей функции. Были предложены различные варианты расположения этих центров в головном мозге (карты Ф. Галля и К. Кляйста). В противоположность этому теория эквипотенцианолизма («антилокализационизма») постулировала, что когнитивные функции – это неделимые психические способности, являющиеся результатом деятельности всего мозга. При этом поражение любой области мозга ведет к общему снижению функции, например, к снижению интеллекта; степень нарушения функции зависит не от локализации поражения, а от объема поражения головного мозга.

    Сочетание этих двух, казалось бы, совершенно разнонаправленных теорий, стало возможным благодаря концепции организации высших мозговых функций, предложенной А.Р. Лурия и Л.С. Выготским.

    Согласно учению А.Р. Лурия, познавательный процесс является результатом интегрированной деятельности всего головного мозга. Однако отделы головного мозга существенно различаются по их роли в формировании высших психических функций.

    Все отделы головного мозга, согласно концепции А.Р. Лурия, разделяются на три функциональных блока. Первый блок организации психической деятельности – стволовые структуры, особенно ретикулярная формация, гиппокамп, зрительный бугор (таламус), гипоталамус, передняя цингулярная извилина. Познание – процесс активный, он невозможен путем пассивного созерцания. Соответственно, для адекватного познавательного процесса человек должен иметь необходимый уровень сознания, внимания, скорости психических процессов, а также достаточное эмоциональное подкрепление и мотивацию на реализацию психической деятельности – как мы все знаем, неинтересную, ненужную или скучную работу выполнять намного сложнее. Именно поддержание необходимого уровня сознания, внимания, скорости психических процессов, а также фиксация и сличение полученной информации с уже хранящейся в памяти – функции первого блока организации психической деятельности.

    Второй блок организации психической деятельности – первичные и вторичные сенсорные зоны коры больших полушарий головного мозга (кора височных, теменных, затылочных долей). Именно эти зоны осуществляют восприятие простых звуковых, зрительных, сенсорных стимулов (первичные сенсорные зоны) и затем объединяют их в более сложные зрительные, чувствительные или слуховые образы – например, музыку, речь, изображение (вторичные сенсорные зоны). Для того, чтобы соединить в единый образ зрительную, слуховую, сенсорную составляющую изображения, необходима интегрированная деятельность вторичных сенсорных зон, а также включение так называемых зон обобщения, или концептуализации – так называемых ТРО-зон (temporo-parieto-occipital), - участков мозга на стыке теменной, височной и затылочной долей головного мозга.

    Наконец, третий блок организации психической деятельности – центр создания идей и мотивации к деятельности, а также составления программы и осуществления контроля выполняемых когнитивных действий. Этот блок обеспечивается лобными и, отчасти, - теменными долями головного мозга.

    Высшие психические функции не являются врожденными, они формируются у человека в процессе развития в результате общения с другими людьми и приобретения индивидуального опыта в течение жизни. В формировании высших психических функций ведущую роль играет кора головного мозга. В коре с общейплощадью 1500–2000 см² находятся тела нейронов (почти 30 миллиардов), их аксоны и дендриты. Каждый нейрон может соединяться с более чем 1000 других нейронов. В белом веществе выделяют проекционные волокна (связывающие кору с нижележащими отделами головного и спинного мозга), ассоциативные волокна (связывающие области коры в пределах одного полушария) и комиссуральные волокна (связывающие области коры между двумя полушариями), формирующие мозолистое тело. В каждом полушарии выделяют лобную, теменную, височную и затылочную доли (рис. 2.1).



    Рис. 2.1. Наружная (конвексительная) поверхность полушария головного мозга

    Все доли головного мозга соединяются через мозолистое тело с соответствующей долей другого полушария. Все отделы коры головного мозга тесно связаны между собой и подкорковыми образованиями (зрительным бугром, полосатым телом) волокнами, пролегающими в белом веществе. Вследствие этого, хотя ограниченное повреждение и вызывает развитие синдромов, проявляющихся нарушением мышления, речи и других высших мозговых функций, не следует локализовать эти функции в строго ограниченных участках коры головного мозга, так как в их организации принимают участие различные отделы коры и подкорковые структуры. Так, например, при простом акте зрительного восприятия, чтения и произнесения слова активируются затылочная, левая височная и левая лобная доли.

    На основании особенностей строения отдельных зон коры немецкий морфолог К. Бродман в 1909 г. выделил 52 цитоархитектонических поля (рис.2.2). Исходя из функционального значения и морфологических характеристик отдельных областей новой коры, в ней выделяют первичные, вторичные (унимодальные) и третичные (гетеромодальные) зоны. В первичные унимодальные сенсорные зоны коры по проводящим путям приходит информация из соответствующих периферических рецепторов - зрительных, слуховых, тактильных и т.д. К первичным зонам относится также кора прецентральной извилины, из которой начинается часть кортико-бульбарного и кортико-спинального трактов. Первичные зоны коры занимают всего около 15% ее общей площади. Во вторичные унимодальные ассоциативные зоны коры приходит афферентация в основном из рядом расположенных первичных корковых полей и ассоциативных ядер зрительных бугров, в которых информация обрабатывается до поступления в кору; таким образом, во вторичных зонах происходит субъективное восприятие соответствующих ощущений. Вторичные корковые поля двигательной зоны коры лобных полушарий (премоторная и дополнительная моторная зона) находятся кпереди от прецентральной извилины.



    Р
    А

    Б
    исунок 2.2. Наружная (А) и внутренняя (Б) поверхности полушария головного мозга
    с обозначением цитоархитектонических полей по Бродману

    Третичные ассоциативные (гетеромодальные) зоны коры соединяются двусторонними связями с разными первичными и вторичными зонами, подкорковыми структурами. Они обеспечивают наиболее сложные формы высших мозговых функций. Одна из таких зон расположена в зоне соединения коры теменных, височных и затылочных долей.Наибольшая по площади третичная зона - префронтальная часть коры лобных долей, - расположена кпереди от премоторной и дополнительной моторной зон. Дорзальный отдел префронтальной корыв значительной степени обеспечивает когнитивные функции, вентральный - регуляцию эмоционального состояния и поведения. Префронтальная кора соединена двусторонними кольцевыми связями со всеми зонами коры больших полушарий, структурами лимбической системы, зрительными буграми, полосатым телом, гипоталамусом и стволом мозга. Это обеспечивает возможность управления и контроля за наиболее сложными познавательными функциями – иными словами, создание и контроль целенаправленного поведения человека.

    Анатомо-функциональной основой памяти, мотиваций, эмоций, регуляции автономных функций является лимбическая система (рис.2.3). В ней выделяют две подсистемы. Первая, обозначаемая как «круг Пейпеца», и обеспечивающая процессы памяти, включает последовательно связанные между собой гиппокамп, сосцевидные тела гипоталамуса, передние ядра зрительного бугра, поясную извилину, соединяющуюся с гиппокампом. Вторая регулирует эмоциональное состояние, другие компоненты поведения и связанные с ними вегетативно-висцеральные и нейроэндокринные функции. Она включает миндалину, состоящую из множества ядер, дорзальные ядра зрительного бугра, медиальные и вентральные зоны префронтальных отделов коры лобных долей, гипоталамус и вегетативные ядра ствола мозга. Гиппокамп и миндалина связаны между собой и практически со всеми отделами коры больших полушарий.


    Рисунок 2.3. Лимбическая система в глубине полушария головного мозга

    Деятельность коры головного мозга, лимбической системы, подкорковых ганглиев регулируется с участием нейротрансмиттерных систем: глутаматергической,ацетилхолинергической, дофаминергической, норадренергической, серотонинергической и других. Ядерные скопления нейронов, в которых синтезируются нейротрансмиттеры, находятся в стволе мозга, гипоталамусе, базальных отделах переднего мозга. Далее нейротрансмиттеры по аксонам синтезирующих их нейронов распространяются диффузно по головному мозгу, воздействуя на их различные рецепторы, регулируя активность синапсов и нервных клеток.

    2.2. Речь

    Формирование речи - способности, позволяющей звуком кодировать любой реальный или абстрактный образ, а также сохранить и выразить свои мысли, равно как и понять мысли собеседника, отличает человека от всего остального животного мира. Речь - наиболее сложно устроенная высшая мозговая функция. Ее развитие происходит под влиянием внешних средовых, семейных, социальных воздействий путем формирования связей между различными первичными, вторичными, третичными зонами коры и подкорковыми структурами больших полушарий головного мозга. Речь формируется в первые годы жизни человека при общении с другими людьми. У большинства правшей и у значительной части левшей доминантным в отношении речи (то есть играющим главную роль в её обеспечении) является левое полушарие головного мозга, только у части левшей (и очень редко у правшей) доминирует правое полушарие. Плавность, ритмичность, высота и интонация голоса, а также вокализация и жестикуляция во время речи обеспечиваются работой обоих полушарий. Выделяют импрессивную и экспрессивную речь. К импрессивной речи относят понимание устной речи и чтение (понимание письменной речи). Под экспрессивной речью понимают собственную устную и письменную речь.

    Функциональную анатомию речи схематично можно представить следующим образом. Важнейшие отделы коры и подкоркового белого вещества располагаются вокруг сильвиевой борозды левого полушария. Ключевой зоной для восприятия и понимания чужой и собственной речи является задняя половина верхней височной извилины и прилежащие к ней извилины нижней части теменной доли. Это анатомическое образование носит название «зоны Вернике». Верхняя височная извилина является вторичной ассоциативной зоной слухового анализатора. К ней приходят импульсы, в которых закодирована информация из первичной слуховой корковой зоны (извилины Гешля). В зоне Вернике эта информация декодируется и возникает восприятие слов. Важнейшим компонентом различения слов служит выделение наиболее значимых для того или иного языка сочетаний букв - фонем (для русского языка – это созвучные фонемы б-п, в-ф, з-с, ж-ш, г-к), затем слогов и собственно слов. Понимание смысла предложений – сложная функция, в которой принимают участи теменные отделы коры доминантного полушария.

    Экспрессивный компонент речи реализуется главным образом корой нижних задних отделов лобной доли доминантного полушария. Важнейшей структурой является зона Брока, располагающиеся кпереди от той части прецентральной извилины, где локализованы нейроны, осуществляющие двигательные функции мышц гортани, глотки, языка, губ.Префронтальные отделы коры лобной доли принимают участие в обеспечении экспрессивного моторного компонента речи.

    2.3. Гнозис и праксис

    Гнозис – способность узнавать предметы по ощущениям: слуху, осязанию, зрению, вкусу и обонянию. Эта способность вырабатывается в процессе индивидуального опыта человека при активном участии памяти (запоминания полученной информации) и непосредственно связана с формированием речи. В формировании гностических функций большое значение имеет взаимодействие первичных и вторичных ассоциативных зон коры со структурами лимбической системы и гиппокампового круга.

    Праксис характеризует способность человека выполнять сложные целенаправленные действия в трехмерном пространстве (одевание, пользование ножом и вилкой при еде, рисование, ориентирование по карте и на местности и так далее). Ведущую роль в формировании праксиса имеют теменные и лобные доли полушарий головного мозга. Праксис, как и гнозис, вырабатывается в процессе индивидуального обучения человека, овладения бытовыми и профессиональными навыками.

    2.4. Интеллект

    Интеллект представляет способность человека рационально познавать мир, мыслить. Он характеризуется способностью к обобщению и абстрагированию, счету, анализу и синтезу информации, вынесению суждений и умозаключений. Ведущая роль в формировании интеллекта отводится коре полушарий головного мозга, особенно лобным долям.

    2.5. Память

    Память - функция, обеспечивающая фиксацию, сохранение и воспроизведение (вспоминание) поступившей головной мозг информации из внешнего мира и внутренней среды организма. Память, как и внимание, является базисной функцией, играющей важную роль в обеспечении других высших мозговых функций.

    По временным характеристикам выделяют кратковременную и долговременную память. Продолжительность кратковременной памяти - от нескольких секунд до нескольких минут после поступления информации в головной мозг. Ее физиологической основой, как предполагается, служит циркуляция (реверберация) нервных импульсов внутри нейронных сетей - зрительных, слуховых и других. Кратковременная память имеет ограниченный объем - 7+2 единицы информации (слов, цифр, зрительных, слуховых образов).

    Долговременная память не ограничена по объему и длительности сохранения информации (следов памяти). Процесс перехода кратковременной памяти в долговременную (консолидация следов памяти) продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток. Закреплению следов памяти способствует повторение информации, мотивация к запоминанию, эмоциональная составляющая. В основе консолидации (перевода информации из кратковременной в долговременную память) и хранения информации лежат нейрохимические (преимущественно ацетилхолинергические) взаимодействия нейронов. Нельзя исключить также и структурные изменения нейронов в процесс запоминания новой информации - формирование новых синаптических аксональных связей, облегчение проведения возбуждения между нейронами, образование новых нейрональных сетей.

    В эпизодической памяти сохраняется и может воспроизводиться информация, касающаяся всех аспектов жизни индивида, согласно большинству представлений – с момента появления сознания, то есть с 12-ой недели внутриутробного развития («автобиографическая память»). Семантическая память содержит общие сведения о мире, различные знания (исторические, географические, математические, биологические и т. д.). Процедурная память обеспечивает сохранение и использование полученных в процессе жизни навыков и умений, например, умение плавать, ездить на велосипеде, играть на музыкальных инструментах, пользоваться различными специальными и бытовыми приборами. При различных формах нарушения памяти (амнезиях и дисмнезиях) в первую очередь страдает декларативная эпизодическая память. При значительном и распространенном поражении мозга могут нарушаться семантическая память и процедурные виды памяти.

    При переводе памяти из кратковременной в долговременную происходит кодирование информации. Важнейшие структуры, обеспечивающие кодирование информацию― гиппокамп и прилежащие к нему другие отделы древней коры медиальной части височных долей. Процесс консолидации (закрепления) следов кратковременной памяти происходит при взаимодействии гиппокампа с разными ассоциативными зонами коры больших полушарий, куда приходит, где обрабатывается и хранится информация соответствующей модальности (зрительной, слуховой тактильной и т.д.). Этот процесс происходит при важной регулирующей и управляющей роли префронтальных отделов лобных долей. Воспроизведение - извлечение информации из ее хранилищ (декодирование следов памяти) осуществляется также с участием префронтальной коры, гиппокампа, других структур гиппокампового круга и лимбической системы. При этом доминантное (левое) полушарие в большей степени ответственно за хранение и воспроизведение конкретной информации (буквы, слова, цифры), а субдоминантное (правое)― за хранение и воспроизведение абстрактной информации (зрительные и слуховые образы, например, пейзажи, лица, музыкальные мелодии).

    В кодировании, хранении и воспроизведении следов процедурной памяти помимо гиппокампа, и новой коры больших полушарий, важную роль играют подкорковые ядра (полосатое тело, межуточный мозг) и мозжечок. При поражении этих структур снижается скорость психических процессов, затрудняется выработка новых навыков, и могут утрачиваться ранее усвоенные навыки. Эмоциональный компонент, облегчающий (или иногда затрудняющий) закрепление и воспроизведение следов памяти обеспечивается участием в этих процессах лимбической системы.

    Долговременная память разделяется на модальностно-специфическую (зрительную, слуховую, тактильную) и модальностно-неспецифическую. При изолированном поражении отдельных сенсорных систем могут нарушаться соответствующие виды модальностно-специфической памяти. Главной причиной модальностно-неспецифических нарушений памяти является повреждение структур, входящих в круг Пейпеца. При этом в большей степени нарушается кодирование информации и перевод ее из кратковременной памятив долговременную.

    2.6. Роль неспецифических систем головного мозга

    Эффективное протекание высших мозговых функций, лежащее в основе целенаправленного поведения, возможно при оптимальном уровне общей активности центральной нервной системы - уровня бодрствования. Он обеспечивается деятельностью ретикулярной активирующей формации среднего мозга, дорзолатеральными ядрами гипоталамуса и неспецифическими ядрами зрительных бугров. Оптимизация уровня бодрствования для выполнения тех или иных задач достигается путем обратного, нисходящего регулирующего влияния вторичных и третичных ассоциативных зон коры головного мозга, лимбической системы на стволовые и диэнцефальные структуры.

    Деятельность этой системы активации мозга имеет важнейшее значение в регуляции внимания - базисной функции, лежащей в основе гнозиса, праксиса, речи, памяти, мышления. Выделяют модально-неспецифическое (общее) внимание и модальностно-специфические его формы - зрительное, слуховое, соматосенсорное, двигательное. Первое обеспечивается оптимальным уровнем бодрствования. Снижение уровня бодрствования и связанное с этим снижение внимания при утомлении, сонливости или оглушении и сопорозном состоянии нарушает работу нейронных сетей, осуществляющих ту или иную высшую мозговую и психическую функцию. Избыточная общая активность мозга при выраженных эмоционально реакциях тревоги, страха или гнева также отрицательно влияют на регуляцию высших мозговых функций.

    Модально-специфические компоненты внимания при оптимальном уровне бодрствования мозга регулируются скоординированной деятельностью префронтальных отделов коры лобных долей, третичной ассоциативной зоны коры теменных, височных и затылочных долей и лимбической системы. Таким образом, обеспечивается дополнительная активация одних нейронных сетей, выполняющих наиболее значимые в данный конкретный момент функции и «притормаживание» других, не актуальных или мешающих выполнению задачи. Хорошо известно, например, обострение слуха при ходьбе в темноте, пропуск зрительных и слуховых раздражителей при напряженном обдумывании какого-либо вопроса, снижение порога обоняния при голоде.

    В обсуждении влияния неспецифических систем мозга на познавательный процесс нельзя не упомянуть важнейшую роль сна. Сон – состояние не обратное бодрствованию в отношении когнитивных функций; во время сна происходят важнейшие процессы, позволяющие нам адекватно организовать наш процесс познания. Так, одной из функций сна является дальнейшее усвоение информации, полученной нами в течение дня. Уровень воспроизведения заученного материала будет выше у испытуемого, которому разрешили поспать после обучения. Эта закономерность касается всех видов памяти человека – эпизодической процедурной, семантической. Во сне память человека «расставляет приоритеты» - то есть определяет более значимую и менее значимую информацию, которая была получена человеком в течение дня. Таким образом, сон – это активный процесс переработки информации, крайне важный для интеллектуального состояния человека. Недостаток сна, напротив, будет приводить к снижению уровня бодрствования, и как следствие – снижению внимания и мотивации к выполнению тех или иных познавательных операций.

    2.8. Функциональная межполушарная асимметрия

    Когнитивные функции осуществляются с участием обоих больших полушарий головного мозга. Однако роль отдельных гомологичных зон коры и подкорковых структур левого и правого полушария в обеспечении тех или иных функций различна. Это обозначают как функциональную межполушарную асимметрию. Согласованность и взаимное дополнение в деятельности обоих полушарий обеспечивается морфологическими связями между ними через комиссуральные волокна, формирующими, в частности, мозолистое тело.

    Исходя из доминирующего значения в обеспечении функции речи, выделяют доминантное и субдоминантное полушарие. Почти у всех праворуких людей (правшей), составляющих 90% населения, и большинства леворуких (левшей) доминантным по речи является левое полушарие. Помимо некоторых анатомических особенностей (например, зоны коры, связанные с функцией речи больше по объему в доминантном, левом полушарии, а извилины Гешля – первичная корковая слуховая зона, больше в субдоминантном правом полушарии) они различаются по характеру обработки информации. Доминантное полушарие анализирует поступающую информацию, представленную в абстрактной форме - буквах, словах, цифрах, числах, путем последовательного анализа в микроинтервалах времени. Субдоминантное полушарие работает в режиме одновременного (симультанного) анализа целостных образов - слуховых, зрительных, тактильных и других. Левополушарный тип мышления - абстрактно-логический, вербальный, а правополушарный - образно-пространственный. Поэтому поражение гомологичных зон отдельных полушарий вызывает различные по характеру дефекты тех или иных высших мозговых и психических функций. Межполушарная асимметрия формируется в процессе развития головного мозга; в известных пределах существует взаимозаменяемость полушарий головного мозга, например, при поражении левого полушария в раннем детском возрастеформирование речи и письма может осуществляться за счет правого полушария.

    1. Методы исследования когнитивных функций

      1. Жалобы пациента

    Первое впечатление о наличии или отсутствии когнитивных нарушений обычно складывается уже в процессе знакомства с пациентом, сбора жалоб и анамнеза, традиционного клинического осмотра.

    Жалобы на «плохую память, повышенную забывчивость» весьма распространены в неврологической и общемедицинской практике. По статистике примерно половина пожилых лиц активно жалуются на повышенную забывчивость и снижение умственной работоспособности. Не столь редки жалобы на снижение памяти и у лиц среднего и молодого возраста. Однако субъективное восприятие собственных когнитивных способностей не всегда отражает реальную ситуацию. Жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности часто возникают на фоне снижении настроения, депрессии и (или) повышенной тревожности при отсутствии объективных когнитивных нарушений. Такие пациенты чаще всего сообщают о том, что забывают, куда положили те или иные предметы обихода, «зачем пришли в комнату», не могут вспомнить имена хорошо знакомых людей (например, известных артистов, политиков, других публичных лиц) и т. д. Очевидно, что подобные явления временами отмечаются у подавляющего большинства абсолютно здоровых лиц. Поэтому их отражение в активных жалобах пациента свидетельствует лишь о повышенной тревожности и беспокойстве, часто на фоне пониженного настроения.

    В международной литературе существует термин «субъективные когнитивные нарушения» или «субъективные нарушения памяти», которые нередко используются как самостоятельная диагностическая формулировка. Под этими терминами принято понимать следующую клиническую ситуацию. Пациент активно предъявляет жалобы когнитивного характера. Они представляют для пациента основную, а часто, единственную актуальную проблему, ставшую причиной обращения к врачу. При этом пациент полностью сохраняет свои профессиональные и социально-бытовые компетенции, а нейропсихологическое исследование не выявляет у него существенных отклонений от общепринятых возрастных нормативов. Клиническая практика свидетельствует, что наиболее частая причина «субъективных когнитивных расстройств» ― нарушения тревожно-депрессивного круга. Однако в ряде случаев, при высоком исходном интеллектуальном уровне, пациент может ощущать когнитивное снижение, формально оставаясь в пределах среднестатистических возрастных нормативов. В этих случаях, субъективная оценка когнитивных способностей, может быть более точной, нежели объективная оценка с помощью нейропсихологических методик. Поэтому в определенном (менее 30%) числе случаев «субъективные когнитивные нарушения» служат продромом объективных когнитивных расстройств.

    Пациенты с когнитивными расстройствами не всегда предъявляют жалобы на снижение памяти или забывчивость. Жалобы когнитивного характера могут носить и непрямой, завуалированный характер, в особенности при так называемых «подкорковых» когнитивных нарушениях, при которых память остаётся относительно сохранной, а на первый план выступают нарушения «управляющих» лобных функций. Такие пациенты, как правило, не жалуются на снижение памяти или забывчивость, но рассказывают о разнообразных неприятных ощущениях в голове. Пациенты сообщают, что голова «стала какая-то не такая как раньше», «как чугунная», «как пыльным мешком ударили» и др. Подобные жалобы, по нашему опыту, чаще всего отражают снижение умственной работоспособности, поскольку описанные выше неприятные ощущения обычно мешают пациенту эффективно справляться со своими профессиональными и социально-бытовыми обязанностями, если они требуют когнитивных усилий. Весьма нередки среди пациентов с «подкорковыми» когнитивными расстройствами также жалобы на «головокружение» или «головную боль», под которыми понимаются самые разнообразные и часто трудно описываемые неприятные ощущения в голове.

    Не столь редки ситуации, когда жалобы на снижение памяти и других когнитивных функций предъявляет не сам пациент, а его родственники, коллеги по работе или соседи. Поводом к таким обращениям могут служить ситуации, когда пациент «забыл выключить газ, закрыть дверь, заблудился в знакомой местности». При этом сам пациент может считать себя здоровым или связывать свои изменения с возрастом даже в тех случаях, когда объективно обнаруживаются выраженные нарушения когнитивные функций.

    Основа объективизации когнитивных нарушений ― клинико-нейропсихологический метод исследования. Нейропсихологическое исследование помогает определить наличие, характер и степень нарушения когнитивных функций, а также локализацию повреждения головного мозга. Повторные исследования позволяют оценить динамику когнитивных нарушений, обнаружить прогрессирование, ремиссию или даже обратное их развитие.

    В настоящее время разработаны и доказали свою пригодность большое число нейропсихологических методик и тестов, которые могут применяться для выявления, оценки тяжести и топической диагностики нарушений высших психических функций.

    При оценке высших психических функций необходимо учитывать уровень образования и профессиональную деятельность обследуемого, а также его эмоциональное состояние (тревожность, депрессия), принимаемые пациентом лекарственные или наркотические средства. Важную информацию дает беседа с близкими пациенту людьми, в которой можно получить данные об изменении его личности и поведения.

      1. Исследование памяти

    Клиническое впечатление о памяти (мнестической функции) пациента можно сформировать во время общей беседы с пациентом, задавая ему вопросы о его жизни, событиях недавнего и отдаленного прошлого. Конечно, проверить правильность ответов пациента можно только в присутствии хорошо знающих его родственников или близких людей. Можно попросить пациента рассказать про свой вчерашний день, последнюю прочитанную книгу или увиденную телепередачу, общеизвестные недавние события общественно-политической жизни. Для оценки памяти на отдалённые события жизни, спрашивают год и место рождения, имена братьев и сестер, название учебного заведения, которое заканчивал пациент, профессию и род его занятий, имена супруга, детей, внуков, их возраст. Следует сопоставить память на события недавнего и отдалённого прошлого. При таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера и корсаковский синдром, память на недавние события нарушена в непропорционально большей степени, чем память на отдаленные события жизни (закон Рибо).

    Важную информацию о состоянии памяти пациента обычно дает оценка его ориентировки в месте, времени и собственной личности. Для этого пациенту задают вопросы о сегодняшней дате и месте нахождения. Вопросы должны быть простыми и понятными (например, какое сегодня число? где Вы сейчас находитесь и др.). Амнестическая (то есть, связанная с нарушениями памяти) дезориентировка во времени является признаком грубых мнестических расстройств и обычно наблюдается при болезни Альцгеймера или других деменциях. Ещё более тяжелый симптом ― амнестическая дезориентировка в месте. Наконец, в самую последнюю очередь утрачивается ориентировка в собственной личности. Следует, однако, оговорится, что нарушения ориентировки во времени и в месте не всегда вторичны по отношению к мнестическим расстройствам. Они могут наблюдаться также при нарушениях сознания (спутанность, делирий), грубых расстройствах управляющих лобных функций (нарушения ориентировки во времени) или грубых пространственных расстройствах (нарушения ориентировки в месте).

    В нейропсихологии для исследования памяти используются различные пробы на запоминание и воспроизведение слов (слухоречевая память), рисунков (зрительная память) и последовательности движений (двигательная, кинестетическая память). Вербальный материал, предъявляемый для исследования слухоречевой памяти, может иметь различную степень смысловой организации. В разных методиках пациента просят запомнить несвязанные между собой слова (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005), цифры (Digit Span, Векслер, 1955), предложения (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005) или короткий рассказ (Векслер, 1945, А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005). Очевидно, что более организованный по смыслу материал (например, целые предложения или короткий рассказ) запоминается быстрее и более прочно. Визуальный материал, который используется для исследования зрительной памяти, также может быть легко вербализируемым (изображения предметов, животных, людей, геометрические фигуры, которые легко назвать) или трудно вербализируемым (абстрактные картинки, которым нет соответствующего вербального эквивалента) [Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 2005].

    Для дифференциальной диагностики церебральных заболеваний с нарушениями памяти в ряде случаев имеет значение анализ качественных особенностей мнестических расстройств. Обычно выделяют два основных типа нарушений памяти: недостаточность воспроизведения и первичные нарушения запоминания информации. Следует отметить, что недостаточность воспроизведения – более распространённый тип мнестических нарушений. Он встречается при сосудистых когнитивных нарушениях, заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона и др.), при расстройствах тревожно-депрессивного ряда и, возможно, небольшая степень подобных нарушений развивается при нормальном старении. При этом, информация адекватно усваивается, но не может быть в нужный момент произвольно извлечена из памяти. Однако, сохранность следа нередко проявляет себя впоследствии спонтанным «всплыванием» усвоенной информации. Первичная недостаточность запоминания характеризуется изначально низким уровнем усвоения информации, поступающей от органов чувств. Первичная недостаточность запоминание встречается при менее широком круге патологических состояний: чаще всего, при болезни Альцгеймера и Корсаковском синдроме. Нейропсихологическими признаками первичной недостаточности запоминания (так называемый, «гиппокампальный» тип мнестических расстройств) являются следующие:

    -значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением;

    -неэффективность помощи при запоминании и подсказок при воспроизведении;

    -трудности не только при активном воспроизведении, но и при узнавании информации в условиях множественного выбора;

    -большое число посторонних вплетений: пациент пытается угадать правильный ответ, при этом часто ошибается [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2001].

    Наиболее простым тестом для выявления первичных нарушений запоминания является тест «5 слов», предложенный французским неврологом Б.Дюбуа в 2002 году для широкого использования в клинической практике (Приложение). Тест характеризуется простотой выполнения и интерпретации, и не требует значительного времени. Результат менее 10 баллов с высокой степенью специфичности свидетельствует о наличии первичных нарушений запоминания («гиппокампальный» тип нарушений).
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
    написать администратору сайта