Главная страница

Учебное пособие Лекционный курс. Лекция Медицина в России в 1718м веках Лекция Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19го века)


Скачать 0,96 Mb.
НазваниеЛекция Медицина в России в 1718м веках Лекция Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19го века)
АнкорУчебное пособие Лекционный курс.doc
Дата01.11.2019
Размер0,96 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУчебное пособие Лекционный курс.doc
ТипЛекция
#14150
страница6 из 17

Подборка по базе: Уход лекция.pdf, список литературы на лето 1 класс школа россии.docx, Об освещении деятельности МВД России в СМИ 12.01.2019-18.01.2019, Отношения России и Франции в аспекте санкций.docx, Источники права социального обеспечения лекция.doc, Введение в научн Лекция 10 неделя.docx, Государственные символы России.doc, Собрание лекций. Курс. Лекция история фтизиатрии и кафедры.doc, Семинар 2. Экономика. Собственность в экономической системе. Пр.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Лекция 3. Клиническая медицина в первой половине 19-го века.


 

Парижская школа Ж. Н. Корвизара (Р. Лаэннек, Г. Дюпюитрен, Ж. Б. Буйо и др.) и ее роль в развитии методов непосредственного обследования больного и клинико-анатомического направления в медицине, а также в формировании научных основ кардиологии, пульмонологии и фтизиатрии. Ф. Бруссе и его доктрина физиологической медицины; смена онтологических представлений о болезни локалистическим подходом. Лондонский врач Р. Брайт—основоположник нефрологии. Й. Шкода и так называемая новая венская школа; о «терапевтическом нигилизме». И. Л. Шёнлейн и начало научной клиники в Германии. Достижения эмпирической медицины (в деятельности К. Гуфеланда, А. Труссо и др.). Начало революционных преобразований в хирургии: зарождение антисептики и наркоза, топографической анатомии и оперативной хирургии, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений в хирургии (И. Земмельвейс, У. Мортон, Н. И. Пирогов и др.). Создание основ военно-полевой хирургии (Д. Ларрей и др.) и хирургии сосудов (Э. Купер и др.). Начало формирования научной психиатрии (Ж. Эскироль, В. Гризингер). Клиническая медицина на повороте к естественно-научному пути дальнейшего развития (середина 19-го века).


История клинической медицины в Европе раскрывается, в частности, и в географии медицинских столиц. В эпоху Возрождения законодателями врачебного мышления были университеты Италии, страны самой высокой и передовой культуры того времени, и прежде всего знаменитый университет в Падуе, на севере Италии, куда съезжались молодые таланты из разных стран — Франции, Англии, Польши и др. (среди них были А. Везалий, У. Гильберт, У. Гарвей, Н. Коперник). В 17-м веке, когда ведущие центры торговли, мореплавания, нарождающейся промышленности, а соответственно и формирующейся науки Нового времени постепенно перемещаются на север, прежде всего в Голландию, страну первой победившей революции в Европе, медицинской Меккой становится (со второй половины 17-го века) Лейденский университет, с которым связана деятельность таких основополагающих в истории клинической медицины фигур, как Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и Г. Бургаве. Во второй половине 18-го века Вена — один из ведущих политических и культурных центров Европы — оказывается местом революционных перемен в высшем медицинском образовании: ученики Бургаве Г. Ван Свитен и А. де Гаен, а затем И. П. Франк возглавили реформу, в результате которой в Венском университете началось клиническое преподавание и на этой основе — университетская (а не последипломная, как до того) подготовка практикующего врача; учиться медицине теперь уже едут со всех концов Европы сюда. Другой важнейший центр клинической медицины сформировался в Великобритании (Лондон и университеты Шотландии, где были крепки связи с протестантской Голландией). Об этих фактах исторической географии мы уже упоминали на прошлых лекциях.


В первой половине 19-го века (в период, который является предметом нашего рассмотрения сегодня) роль такой медицинской Мекки переходит к Парижу. Условия для этого были созданы событиями политической истории: войны и реформы (в полной мере коснувшиеся науки и образования) революционной и наполеоновской Франции, взбудоражив Европу и перекроив всю ее карту, выдвинули Париж на авансцену политической, культурной и научной жизни, а Сорбонна как носитель и оплот схоластического знания перестала существовать — Парижский университет был воссоздан на принципиально иных началах. В реализации этих благоприятных для медицины условий выдающуюся роль сыграла деятельность Ж. Н. Корвизара. «Вокруг него теснилось уже более 300 учеников, когда в 1799 г. был торжественно открыт... теперешний амфитеатр Шарите. Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс... Дюпюитрен... говорил о нем: „Когда он в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины"», — так характеризовал Корвизара, основателя первой французской школы клиницистов, самый известный парижский врач конца 19-го века П. К. Э. Потен1.


Жан Никола Корвизар (1755—1821) был помощником профессора практической медицины Д. де Рошфора, который в 70—80-х годах 18-го века предпринял первую попытку ввести в Парижском университете клиническое преподавание, — мы об этом упоминали на прошлой лекции. С 1797 г. Корвизар — профессор основанной по его инициативе кафедры внутренних болезней в Коллеж де Франс — самом престижном центре подготовки специалистов высшей квалификации, в частности, в области медицины. С 1799 г. он читал лекции в аудитории больницы Шарите: здесь в течение двух десятилетий формировалась его клиническая школа; в истории клиники внутренних болезней равных ей нет; среди его многочисленных учеников Р. Лаэннек и Г. Дюпюитрен, Г. Л. Бейль и Ж. Б. Буйо. С 1807 г. он занимал должность лейб-медика императора Наполеона Бонапарта; рассказывают, что еще в 1801 г. после первой же беседы с ним Наполеон заявил: «Я не верю в медицину, но я верю Корвизару». В 1811 г. он был избран в Академию наук. Мало кто из врачей всех стран и всех времен может претендовать на такое же почетное место реформатора клинической медицины, какое Корвизар занимает по общему признанию и клиницистов, и историков медицины. Рассмотрим основания этой заслуженной славы.


Какой подошла медицина к началу 19-го века? И в 17-м, и в 18-м веке, как мы уже знаем, она продвигалась вперед эмпирическим путем, и все ее успехи достигнуты на фундаменте «научной эмпирии». Если же, забегая вперед, спросить себя, какой была медицина в канун 20-го века, то мы должны уже признать ее утвердившейся самостоятельной областью естественно-научного знания. Действительно, выяснение как этиологии («бактериальная эра») и патогенеза (экспериментальная патология, моделирование болезни) многих болезней, так и локализации патологического процесса, появление новых, так называемых объективных, методов обследования больного, секционный контроль клинической диагностики, возможность реально опираться на достижения химии, физики, техники — все это способствовало разработке теперь уже научных нозологических классификаций болезней, научной диагностике и терапии. Конечно, медицина тогда была еще в начале естественно-научного пути своего развития, но важно, что этот путь был уже выбран и признан единственно перспективным. Таким образом, в истории медицины 19-й век — это время создания научного теоретического фундамента клиники и постепенного перехода от эмпирии на естественно-научный путь развития клинической медицины.


Выдающийся врач, восхищавший современников наблюдательностью, интуицией, памятью, Корвизар оставался еще в рамках эмпирического направления развития медицины, но он разделял методологию «опытных наук» Нового времени, следил за их достижениями и стремился повернуть медицину с пути интуитивных догадок (врачебного искусства) на путь естественно-научного знания (медицины как науки). Достижению этой цели должны были служить прежде всего систематические клинико-морфологические сопоставления. Это направление деятельности Корвизара получило развитие в трудах его учеников: недаром Дюпюитрена и Лаэннека (о которых речь впереди) наряду с К. Рокитанским и Р. Вирховом включают в число основоположников патологической анатомии как ведущей естественно-научной основы клинической медицины; недаром именно Бейль описал милиарный бугорок — основной морфологический элемент туберкулеза, а в 1810 г. опубликовал классическую работу клинико-анатомического характера о легочной чахотке. В становлении клинико-морфологического направления — первая историческая заслуга Корвизара, создателя научной школы.


Справедливости ради следует отметить, что становлением этого направления мы обязаны не только Корвизару: и он сам, и его ближайшие ученики (Бейль, Дюпюитрен, Лаэннек) испытали сильное влияние плодотворных для анатомии, физиологии и патологии идей М. Биша. Мари Франсуа Ксавье Биша (1771—1802), любимый ученик выдающегося хирурга П. Ж. Дезо, читал в Париже курсы анатомии и физиологии; один из основоположников патологической анатомии и гистологии, он, не прибегая к помощи несовершенного тогда микроскопа, создал первую классификацию тканей; в трудах «Трактат о мембранах и оболочках» (1800) и «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине» (1801) описал их морфологические признаки и физиологические свойства. Он показал, что патологический процесс поражает не орган в целом, а его ткани. Естествоиспытатель Биша в своих анатомо-физиологических исследованиях опирался на опережающий опыт химии в лице А. Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы». При этом он подходил к исследуемым проблемам с позиций клинициста. «Глаз Биша — это глаз клинициста», — справедливо утверждал М. Фуко. В расцвете творческих сил он, еще более молодым, чем Лаэннек, погиб от туберкулеза, которому способствовало сильное переутомление. В связи с его смертью Корвизар писал Наполеону: «Никто не сделал так много и так хорошо за такое короткое время».


Но вернемся теперь к Корвизару. Другая, не менее важная его заслуга состоит в том, что именно ему и его клинической школе мы обязаны введением в диагностику важнейших объективных методов непосредственного обследования больного — перкуссии и аускультации. Мы говорили с вами о трагической судьбе венского врача Л. Ауэнбруггера, который еще в 18-м веке изобрел перкуссию, — для врачебной практики его открытие осталось невостребованным. Корвизар не имел непосредственных связей с клинической школой, созданной в Вене Г. Ван-Свитеном и А. де Гаеном, но у нас есть авторитетное свидетельство, что в числе его любимых авторов был видный представитель этой школы М. Штолль1, который и натолкнул его на открытие Ауэнбруггера, — об этом говорил студентам крупнейший французский терапевт середины 19-го века А. Труссо2.


Свой перевод труда Ауэнбруггера на французский язык Корвизар сопроводил комментариями, основанными на собственном многолетнем опыте проверочных испытаний (объем комментариев втрое превосходил небольшой объем оригинала), издал его в 1808 г. (за год до смерти так и не узнавшего об этом событии несчастного автора открытия) и ввел новый метод во врачебную практику. Распространению метода способствовало изобретение плессиметра его учеником П. А. Пьорри (1828), позволившее проводить топографическую перкуссию органов (в истории клинической медицины Пьорри известен также тем, что предложил термины «пиемия», «септицемия», «уремия»). Применение Корвизаром непосредственного выслушивания сердца натолкнуло его ученика Лаэннека на разработку метода аускультации.


Третья историческая заслуга Корвизара в том, что он заложил первые основы семиотики болезней сердца. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания, он описал в лекциях о болезнях сердца (1806; представляют собой наиболее полное руководство, отразившее представления клиницистов первой четверти 19-го века в области сердечно-сосудистой патологии) дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильность пульса и т. д.) сердечной недостаточности, указал на значение пресистолического дрожания грудной клетки как признака митрального стеноза (Лаэннек назвал его симптомом «кошачьего мурлыканья»). Он подробно описал перикардиты, клапанные пороки сердца, упомянул врожденную «синюю болезнь» вследствие патологического сообщения между правыми и левыми отделами сердца, а также незаращение боталлова протока. Вслед за классической работой У. Гарвея о кровообращении труды Корвизара и его школы легли вторым краеугольным камнем в фундамент будущей кардиологии.


Один из основоположников клинической медицины в СССР и очень интересный историк медицины Д. Д. Плетнев, о котором мы обязательно будем говорить на соответствующей лекции, писал в журнале «Клиническая медицина» (1927): «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений и все свои заключения строил на фактах...» Подтверждая эту мысль, он цитировал Корвизара, ясно видевшего вред, который приносят врачебной практике многочисленные умозрительные медицинские «системы»: «Я считаю, что... виноваты врачи, со времени эпохи Возрождения занимавшиеся главным образом рассуждениями и пренебрегавшие данными анатомии в соединении с физиологией. Благодаря этому произошла огромная ошибка — пренебрежение вскрытиями и отсюда нередкое смешение причин со следствиями, смешение одних болезней с другими»1. Влияние Корвизара и его школы не ограничилось национальными рамками: оно существенно сказалось на развитии европейской медицины в целом.

Реформа высшего медицинского образования в Австрии во второй половине 18-го века имела далеко идущие последствия для постановки лечебного дела и развития клинической медицины в Европе; к концу 18-го века эффективность университетской подготовки врачей на основе практического обучения студентов у постели больного получила окончательное признание; с начала 19-го века клиническое преподавание уверенно пробивало себе дорогу в университетах Германии, во Франции, а затем и в других странах Европы1. Тогда же в клиническую практику стали входить методы перкуссии и аускультации, патолого-анатомический контроль врачебной диагностики; мы обязаны этим в первую очередь клинической школе Корвизара, поэтому есть основания полагать, что именно деятельность Корвизара обозначила на рубеже 18— 19-го веков начало нового, второго периода истории клиники; этот период захватил первую половину 19-го века. Выдающуюся роль в истории медицины на этом этапе наряду с Корвизаром сыграл его ученик Лаэннек.


Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781 — 1826), как и его учитель Корвизар, может считаться одним из основоположников современной клинической медицины. Он обессмертил свое имя не только фундаментальными изобретениями и открытиями в различных областях клиники; его гений способствовал надвигавшемуся перелому во врачебном мышлении, который пришелся на середину 19-го века, когда медицина стала все более уверенно продвигаться путем естественно-научного развития. Судьба щедро отмерила ему талант и очень скупо — остальное. Все, что он свершил, он должен был успеть за жизнь и короткую — он не прожил и полувека, и совсем уж не легкую — он страдал тяжелой формой туберкулеза и умер от чахотки; он вынужден был постоянно сражаться: с болезнью, с нуждой, которая не расставалась с ним, когда он был молодым и когда заканчивал свой жизненный путь, и с коллегами — за свои идеи и взгляды в обстановке непонимания, враждебного равнодушия и насмешек. Вся его жизнь прошла в медицине: с 7 лет он воспитывался дядей — известным врачом и ректором университета в Нанте; с 14 лет изучал медицину в госпитале Нанта; в 18 лет стал врачом полка революционной армии. С 1800 г. он — в Париже, где в течение короткого времени его учителем был также М. Биша. В конце жизни он унаследовал должность профессора Коллеж де Франс (1822) и кафедру клинической медицины в больнице Шарите (1823), которые до него занимал Корвизар.

Корвизар как фактический соавтор Ауэнбруггера предложил считать перкуссию обязательным методом непосредственного обследования больного, а Лаэннеку принадлежит та же заслуга в отношении аускультации: он изобрел стетоскоп (1816) и разработал метод выслушивания органов грудной полости (1816—1819). Непосредственное выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке пациента, применяли и до него многие врачи, в том числе Корвизар, но оно не давало достоверной диагностической информации. Исключительная наблюдательность клинициста, использование стетоскопа, сопоставление данных аускультации и других методов непосредственного исследования (включая осмотр, пальпацию, перкуссию) с результатами посмертного вскрытия позволили Лаэннеку тщательно разработать основы семиотики болезней органов дыхания. Он описал звуковые картины нормального легкого, начальной стадии крупозной пневмонии с характерными крепитирующими хрипами, бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса («металлический» звук) и т. д. Остальные три четверти 19-го века добавили к феноменам, открытым Лаэннеком, только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие. Без микроскопа, пользуясь лупой, он создал патолого-анатомическую классификацию болезней легких, бронхов и плевры, выделив и описав, в частности, эмфизему, абсцесс и гангрену легких, отек и инфаркт легких (а также и аневризму аорты, цирроз печени, перитонит и ряд других патологических процессов). По выражению Буйо, Лаэннек сделал для патологической анатомии то же, что Биша — для нормальной.


Особенно подробно он изучил туберкулез легких. Предложив сам термин «туберкулез», Лаэннек объединил им различные клинические варианты поражения легких, лимфатических узлов, плевры, в основе которых — единый морфологический субстрат, и тем самым установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя заболевания (он утверждал, что нет другой чахотки, кроме той, которая зависит от развития туберкулов). При этом он указал, что кровохарканье — не причина, а следствие болезни, плеврит же нередко выступает как ее первое проявление; отметил заразность туберкулеза; привел клинико-анатомические доказательства возможности рубцевания каверн и выздоровления больного, но подчеркнул редкость такого благоприятного исхода. Лечебными факторами он считал физический и душевный отдых, морской воздух, усиленное питание. У нас есть все основания называть его основоположником пульмонологии и фтизиатрии.
В истории кардиологии Лаэннеку принадлежат подробные описания сердечного шума и симптома «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения первого тона сердца, указание на роль тромбов в самоизлечении аневризм. И все же семиотика болезней сердца в целом ему не удалась: в его время физиология и клиника не накопили еще необходимой базы. В первом издании книги о распознавании болезней легких и сердца при помощи аускультации (1819) Лаэннек был слишком категоричен в построении диагностики пороков сердца на фундаменте аускультативных данных — выявлении соответствующих шумов, места и времени их возникновения. Однако при втором издании этой книги (1826), отметив частое появление дующего шума у лиц, не страдающих заболеванием сердца, он, по выражению Потена, «в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов». Другие клиницисты — современники Лаэннека, выслушивая с помощью стетоскопа сердце больного, также сталкивались с разнообразием аускультативной картины и не могли определить значение отдельных ее элементов. В дальнейшем Буйо, еще один ученик Корвизара, сумел выявить зависимость патологических шумов от поражения определенных внутрисердечных отверстий и прикрывающих их клапанов и тем показать значение открытого Лаэннеком метода диагностики болезней сердца.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


написать администратору сайта