Главная страница

Учебное пособие Лекционный курс. Лекция Медицина в России в 1718м веках Лекция Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19го века)


Скачать 0,96 Mb.
НазваниеЛекция Медицина в России в 1718м веках Лекция Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19го века)
АнкорУчебное пособие Лекционный курс.doc
Дата01.11.2019
Размер0,96 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУчебное пособие Лекционный курс.doc
ТипЛекция
#14150
страница7 из 17

Подборка по базе: Уход лекция.pdf, список литературы на лето 1 класс школа россии.docx, Об освещении деятельности МВД России в СМИ 12.01.2019-18.01.2019, Отношения России и Франции в аспекте санкций.docx, Источники права социального обеспечения лекция.doc, Введение в научн Лекция 10 неделя.docx, Государственные символы России.doc, Собрание лекций. Курс. Лекция история фтизиатрии и кафедры.doc, Семинар 2. Экономика. Собственность в экономической системе. Пр.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17


Как представитель ньютоновского мировоззрения, последовательный сторонник естественно-научного подхода к медицине Лаэннек стоял на позициях неуклонного уважения факта, точности в наблюдениях и сдержанности в выводах; для него «теории — лишь средство облегчить память, и не в них заключается наука». Он не создал собственной научной школы (как, разумеется, и какой-либо оригинальной «медицинской системы»), но у него было много сторонников и, похоже, еще больше противников. Хотя его избрали членом Национальной академии медицины (1823), он был популярен скорее за рубежом, чем у себя на родине; ему отказали даже в премии Академии наук, которой он добивался уже на пороге смерти. Властителем дум в медицине Парижа был тогда его главный соперник и идейный противник Ф. Бруссе, любивший повторять: «Медицина — это я!» и называвший Лаэннека «не врачом, а вскрывателем трупов».


Посмертная слава быстро нашла Лаэннека — чтобы убедить вас в этом, сошлюсь, например, на мнение молодого профессора Университета святого Владимира Ф. С. Цыцурина: он готовился к профессуре в клиниках Берлина, Вены и Парижа, с 1844 г. возглавлял кафедру терапевтической клиники с семиотикой в этом новом российском университете, открывшемся тогда в Киеве, был известен как блестящий лектор и популярный врач, лечивший, в частности, Н. В. Гоголя. В опубликованной работе Цицурина «Вступление в курс частной терапии, семиотики и клиники внутренних болезней» (1845, то есть спустя два десятилетия со времени, когда оборвалась жизнь Лаэннека) среди имен врачей-естествоиспытателей выше всех поставлено имя этого «бессмертного гения», открывшего «новую эпоху медицины, точно так же, как Гиппократ древнюю»: «Диагностику, этот краеугольный камень медицины ...вот что создал Лаэннек!» Характерно и объяснение (пусть и одностороннее) того, почему родиной новой диагностики стала именно Франция: ей «легче было это сделать, нежели всем другим народам, потому что выходки натуральной философии, завладевшие почти всей Германией в первые десятилетия настоящего столетия, остановились по эту сторону Рейна и не мешали свободному развитию медицинских наук во Франции». Такое свидетельство тем весомее для нас, что в первой половине 19-го века Россия в области медицинской науки только догоняла еще передовые страны Европы, следовательно, этот звонкий голос прозвучал не из ближних рядов партера, а с галерки.


Разработать лишь намеченные Корвизаром и Лаэннеком начала семиотики и диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, то есть сделать для развития кардиологии то, что Лаэннек сделал для пульмонологии, — такой была очередная задача клиники. И, как мы уже упомянули, решить эту задачу выпало Буйо, последнему великому представителю школы Корвизара. Жан Батист Буйо (1796 — 1881) в 1831 г. стал профессором той самой кафедры внутренней медицины в больнице Шарите, где прежде читали лекции Корвизар и Лаэннек; с 1848 г. он был также деканом медицинского факультета Сорбонны; в 1868 г. его избрали в Академию наук, членом которой так хотел и не смог стать Лаэннек. Опираясь на сопоставление клинических (в том числе полученных путем непосредственного исследования больного методами перкуссии и аускультации) и патолого-анатомических наблюдений, он создал начала дифференциальной диагностики пороков сердца. Послушайте, что говорил по этому поводу П. К. Э. Потен — самый блестящий представитель его клинической школы: до Буйо «все почти ограничивались констатированием в предсердечной области дующих шумов, но дифференциация пороков сердца на основании аускультации была едва начата... он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении, сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответственных отверстий или клапанов. В этом отношении капитальный труд Буйо имел на сердечную патологию влияние, которое продолжается еще до сих пор...»1.


В классических трудах, опубликованных в 1835—1840 гг. (переведенных на английский и немецкий языки), он описал острый эндокардит и установил, что основная мишень ревматизма — не суставы, а сердце (эндокард и перикард; так называемый тиранический закон Буйо); с этого начался решительный поворот к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (отсюда эпонимическое, или именное, название ревматизма — синдром Буйо). Он описал также мерцательную аритмию (и назвал ее «неистовством сердца»), так называемый ритм галопа (трехчленный ритм сердца, свидетельствующий о глубоком расстройстве его деятельности), ритм перепела (трехчленный ритм при митральном пороке сердца) и т. д.


В истории клинической медицины 1816-й год — особый; он отмечен сразу двумя выдающимися событиями: не только изобретением стетоскопа Лаэннеком, но и выходом знаменитой книги Бруссе с изложением его системы общепатологических взглядов. Франсуа Жозеф Виктор Бруссе (1782—1838) — врач и патолог, основатель доктрины так называемой физиологической медицины, известной также под названием «бруссеизм», окончил Парижскую медицинскую школу (1802) и служил военным врачом в армии Наполеона. Должность профессора он получил в 1820 г.; с 1830 г. вел кафедру патологии и терапии Парижского университета. Приобрел исключительную славу как врач и лектор. В своих анатомо-физиологических изысканиях следовал за М. Биша. Развивая клинико-анатомическое направление в медицине, он вместе с тем отвергал решающую роль морфологических критериев диагностики как непригодных в начальном периоде болезни («Воспаление есть физиологическая реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым для глаза») и выступал в 1820-е годы, как мы уже отметили, главным оппонентом Лаэннека. Он утверждал также, что так называемых общих болезней без предшествующего страдания какого-либо органа не бывает; причину и пусковой механизм всех болезней искал в раздражении и воспалении органа, чаще желудка и кишечника (гастроэнтерит — «ключ к патологии»), в ответ на действие внешних раздражителей (локализацию болезни он понимал как точку приложения раздражающего внешнего фактора, то есть причины болезни).

А где же у Бруссе «существо болезни»? Ведь в соответствии с господствовавшими в медицине онтологическими представлениями болезни мыслились как некие объективные сущности, даже существа, которые проникают в организм человека и живут там по своим собственным законам, вызывая при этом морфологические повреждения в органах и внешние признаки заболевания. У Бруссе эти «существа» исчезают, их нет и в помине. А есть патологические процессы, которые протекают в самом организме по физиологическим (точнее, патофизиологическим) законам; таким образом, сложная ре

акция тканей на раздражающую причину, морфологические изменения тканей и обусловленные ими симптомы — это и есть болезнь. Следовательно, нет только функциональных («динамических») расстройств, любой болезни присущи морфологические повреждения тканей, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать».


Выход в 1816 г. его книги «Обзор медицинской доктрины» явился столь значительным событием медицинской жизни, так заметно повлиял на взгляды его современников — врачей Франции и других стран, что позволил Буйо говорить (1826) о «медицинской революции, основания которой заложил Бруссе»; Фуко, которого именуют одним из крупнейших французских философов 20-го века, самым близким к профессиональным историкам представителем структуралистской методологии, писал о «великом открытии 1816 г.» и цитировал Бруссе: «Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум ... без конца возвращается к поискам страдающих органов»1. И действительно, нет причины недооценивать роль этой доктрины, чем грешило большинство историков медицины, но именно в истории патологии, теоретических медицинских воззрений: «отказ от онтологического представления о болезни, которое после доказательных клинико-морфологических исследований Бруссе начало вытесняться из массового врачебного сознания, обеспечивал безоговорочную победу естественно-научного подхода к изучению патологических процессов, постепенное превращение патологической анатомии из преимущественно прикладной дисциплины о морфологических знаках присутствия в организме неких мифических существ в фундаментальную медицинскую науку, изучающую структурные основы патологических процессов»2.


Иным представляется значение той же доктрины для клиники. В клинической медицине доктрины, всяческие «системы» вызывают не только отвлеченный интерес как любопытное проявление «живой игры философического ума»: неизбежно их прикладное значение. Что же дала «физиологическая медицина» Бруссе практическому врачеванию? У нас нет никаких доказательств ее прямого влияния в таких решающих направлениях развития клиники, как появление новых методов исследования больного и совершенствование диагностики или расширение терапевтических возможностей. Более того, исходя из своей доктрины, Бруссе в качестве лечебных средств применял преимущественно голодную диету, слабительные, рвотные и другие отвлекающие средства и главным образом повторные кровопускания при помощи пиявок (на живот и на «симпатически пораженный орган»), получившие во Франции повсеместное применение, причем ставили по 60 и даже 100 пиявок за один «лечебный сеанс» утром, иногда повторяя его вечером. Франция, которая вывозила до одного миллиона пиявок в год, теперь вынуждена была импортировать их по три-четыре миллиона в год; недаром про Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем Наполеон Бонапарт.


Таким образом, следует признать, что в области врачебной практики доктрина Бруссе потерпела полное фиаско. У А. И. Герцена были все основания отнести ее (в известной публицистической работе «Дилетанты и цех ученых») к «бельмам науки»: «Эти теории — наросты, бельмы на науке; их должно в свое время срезать, чтобы раскрыть зрение; но они составляют гордость и славу ученых. В последнее время не было известного медика, физика, химика, который не выдумал бы своей теории — Бруссе и Гей-Люссак...» Ведущий московский терапевт первой трети 19-го века М. Я. Мудров, который сам в течение ряда лет выступал как ревностный последователь и пропагандист идей Бруссе, справедливо усмотрел причину незадачливой судьбы доктрины «физиологической медицины» в состоянии самой физиологии того времени: она еще не была экспериментальной наукой, а несла в себе все приметы умозрительного знания.


Пока речь шла о медицине Франции. Разумеется, и в других ведущих странах Европы в первой половине 19-го века шел процесс постепенного перехода эмпирической клинической медицины на путь естественно-научного развития. На данном этапе этого движения преобразующим фактором являлись методы клинико-морфологических сопоставлений и непосредственного исследования больного с помощью пальпации, перкуссии и аускультации. Так, популярный в Лондоне практик Ричард Брайт (1789—1858), старший врач Гай-госпиталя, опубликовал ряд работ (1827—1843), посвященных патологии почек: на основании клинических и патолого-анатомических наблюдений он выделил неизвестную до него болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек. Он описал ее морфологические варианты с такой тщательностью и тонкой наблюдательностью, что следующие 100 лет не внесли здесь принципиальных изменений; назвал охлаждение, перенесенную скарлатину и алкоголизацию основными ее причинами.


Рассмотрев клиническое течение болезни, он отметил появление в поздней ее стадии гипертрофии левого желудочка сердца и сердечной недостаточности, повышение содержания мочевины и другие изменения в составе крови и указал на роковой исход; предложил лечение постельным режимом в острой стадии; потогонными, слабительными, мочегонными средствами, кровопусканиями и проколами для борьбы с отеками, молочной диетой, воздействием теплого климата, умеренным образом жизни в периоды затишья болезни (ту же по существу терапию можно найти у Г. А. Захарьина в конце 19-го века, такой она оставалась и в первой половине 20-го века). Дальнейшая разработка учения о нефрите (брайтовой болезни) стала магистральным направлением становления нефрологии. В 20-м веке новая методическая база исследований обусловила все более сложные и разветвленные классификации болезней почек, которые заняли место единой брайтовой болезни, однако представленное еще в трудах Брайта выделение трех основных морфологических групп поражения почек (преимущественно воспалительные, дегенеративные или склеротические изменения) сохраняло свое значение.


На прошлой лекции мы говорили о выдающемся лондонском враче второй половины 18-го века У. Гебердене. Напрашивается сравнение: ведь творчество Брайта в определенном смысле продолжает научно-эмпирическое направление, характерное для трудов Гебердена. Очевидно, однако, и принципиальное различие, обусловленное тем, что Брайт работал уже в условиях нового этапа клинической медицины. Классическое описание приступа грудной жабы Геберденом сделано без клинико-анатомических сопоставлений, в русле описательной эмпирической медицины. Спустя полвека Брайт создал учение о болезнях почек на основе тщательного секционного контроля клинических наблюдений; он исследовал кровь и мочу больных в содружестве с химией и химиками. Современник великого французского врача Лаэннека, заложившего основы учения о болезнях легких и туберкулезе, Брайт сыграл ту же основополагающую роль в истории нефрологии. Они были первопроходцами в науке, творили не «в духе времени», а на многие десятилетия опережая свое время. Как и Лаэннек, Брайт был не только выдающимся врачом, но и разносторонне одаренным человеком: он профессионально занимался ботаникой, опубликовал работы по геологии и политической истории.


Одним из центров этого повсеместного движения клинической медицины по пути естественно-научного развития вновь стала Вена, где взлет медицинской мысли был связан с так называемой молодой, или новой, венской школой: дело происходило в «лоскутной» Австро-Венгерской империи, поэтому не удивляет, что самыми видными ее представителями были чехи К. Рокитанский и Й. Шкода и поляк Й. Дитль. В отличие от старой венской школы Ван Свитена и де Гаена во второй половине 18-го века, которая сыграла решающую роль в становлении клинического преподавания в Европе и о которой мы подробно говорили на прошлой лекции, новая венская школа вовсе не была научной школой в строгом смысле этого слова. Мы договорились понимать под научной школой в клинической медицине не всякий коллектив ученых, а только такой, где действует шутливое по форме, но вполне справедливое по сути правило трех «У»: необходимо наличие Учителя, Учения и Ученика (чаще — учеников), при столь же обязательном дополнении — чтобы научное мировоззрение и клиническое мышление учеников формировались под непосредственным руководством Учителя в процессе их длительной совместной работы в клинике. В Вене в первой половине 19-го века сложилась группа видных врачей, объединенных общим пониманием очередных задач клинической медицины, но все они имели разных учителей. Лидерами этой группы были работавшие в тесном содружестве патолог К. Рокитанский и терапевт Й. Шкода.


Карл Рокитанский (1804—1878) — один из основоположников современной патологической анатомии, президент Королевского медицинского общества в Вене (1837), член (1848) и президент (1869) Венской академии наук —был, видимо, первым профессиональным патологоанатомом, уже не совмещавшим эту работу с преподаванием нормальной анатомии или обязанностями профессора практической медицины: с 1844 г. он одновременно занимал должности профессора организованной им самостоятельной кафедры патологической анатомии Венского университета (он создал также при университете один из крупнейших в мире патолого-анатомических музеев) и прозектора городской больницы. Он произвел около 30 тысяч секционных исследований с изучением не только макроскопической, но и микроскопической картины патологических изменений органов и тканей и сопоставлением клинических и патолого-анатомических данных. Основанное на огромном фактическом материале его трехтомное «Руководство по патологической анатомии» (1842—1846) содержало систематизацию морфологических изменений при патологических процессах, поэтому Р. Вирхов назвал его «Линнеем патологической анатомии».


Сохраняют свое значение и некоторые его взгляды по вопросам общей патологии, прежде всего о болезни как общей реакции организма и о роли гуморальных патогенетических факторов (он являлся виднейшим сторонником теории гуморальной патологии). Его капитальный труд «Дефекты сердечных перегородок» (1875) стал основой дальнейших исследований по проблеме врожденных пороков сердца. В современной медицине сохранились связанные с его именем эпонимические названия острой жировой дистрофии печени («болезнь Рокитанского») и амилоидоза («сальная болезнь Рокитанского»), подмеченное им клиническое правило (так называемый закон Рокитанского), согласно которому у больных митральным стенозом не наблюдается туберкулез легких. Он был видным общественным деятелем — депутатом парламента, выступал за реформу образования, в частности за отделение школы от церкви.


Йозеф Шкода (1805—1881), профессор терапевтической клиники Венского университета (1846—1871), видел задачу медицины его времени в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики. В классическом труде, посвященном перкуссии и аускультации (1839), путем клинико-морфологических сопоставлений он показал, что выявляемые при выстукивании и выслушивании симптомы непосредственно обусловлены не болезнью как таковой (как мыслили сторонники онтологического подхода), а изменением физических свойств тканей в связи с анатомо-функциональными нарушениями в органах, вызванными болезнью. По выражению выдающегося чешского терапевта 20-го века В. Йонаша, он «предугадал, что клинический диагноз, направленный на по возможности точное определение патолого-анатомических изменений, не может быть конечной целью клинического исследования, и предсказал также важную роль, которую микроскоп, физика и химия будут играть в клинических исследованиях»1. Он определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, зависимость возникновения и характера сердечных шумов не только от повреждения клапанов, но и от скорости тока крови через пораженное устье, а также возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов. Именем Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (ограниченное втяжение верхушечного толчка во время систолы) и плеврального экссудата (тимпанический звук при перкуссии выше уровня жидкости).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17


написать администратору сайта