Главная страница
Навигация по странице:

  • Способствующие факторы

  • Предраковые заболевания

  • Формы роста и пути метастазирования

  • Классификация рака губы

  • 0 стадия

  • 4С стадия

  • Диагностика

  • Лечение рака губы I стадии

  • Лечение рака губы II стадии

  • При раке губы Ш стадии

  • (IV стадия).

  • Наблюдения после лечения. Прогноз

  • Первая часть (Клас - Симптомы). Называют эпителиальные злокачественные новообразования, которые возникают на красной кайме губ, в месте перехода кожи в слизистую оболочку


    Скачать 27,68 Kb.
    НазваниеНазывают эпителиальные злокачественные новообразования, которые возникают на красной кайме губ, в месте перехода кожи в слизистую оболочку
    Дата09.06.2019
    Размер27,68 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПервая часть (Клас - Симптомы).docx.docx
    ТипДокументы
    #56851

    Термином «рак губы» называют эпителиальные злокачественные новообразования, которые возникают на красной кайме губ, в месте перехода кожи в слизистую оболочку. Красная кайма изобилует просвечивающими кровеносными сосудами, придающими краю губы красный цвет, она содержит большое количество нервных окончаний и очень чувствительна. Именно в этой области наиболее часто возникают злокачественные новообразования – рак губы. Слизистая часть губы, pars mucosa, покрывает заднюю поверхность губ, здесь открываются протоки слюнных губных желёз. При прогрессировании заболевания рак губы может распространяться на кожу и на слизистую часть губы. Рак верхней губы наблюдается редко и составляет 2–5% по отношению к раку нижней губы.

    К группе повышенного риска возникновения рака нижней губы относят мужчин в возрасте старше 40 лет, на долю женщин приходится 3–8% всех заболевших. Интенсивное и длительное солнечное излучение, сильный ветер, резкие колебания температуры, воздействию которых подвергаются лица, долго работающие на открытом воздухе – моряки, работники сельского хозяйства и другие, являются неблагоприятными факторами внешней среды, которые предрасполагают к возникновению опухоли. Повторная механическая травма, термические воздействия, курение способствуют развитию патологического состояния красной каймы губ.

    Курение совмещает в себе несколько канцерогенных влияний: механическую травму сигаретами, трубкой или мундштуком, повторные ожоги горящим табаком, химическое раздражение продуктами табачного перегона, наличие соединений мышьяка, обладающих канцерогенным действием. Среди заболевших раком губы некурящие единичны, в основном это женщины. Опасность развития патологических изменений на красной кайме губ имеется у лиц, работающих с ртутью и висмутом, с антрацитом и жидкими смолами или их парами.

    Среди фоновых патологических процессов губ: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, хейлиты. Выделяя основные факторы, формирующие группу повышенного риска среди больных, у которых может развиться рак губы, следует отметить, что общее состояние организма, патологии желудочно-кишечного тракта, состояние обмена веществ играют основополагающую роль в развитии новообразования. Сочетание внутренних патологических процессов и внешних неблагоприятных воздействий на слизистую оболочку красной каймы дают толчок к развитию рака.

    Рак губы относится к злокачественным опухолям наружных локализаций. Опухоль хорошо доступна для осмотра, пальпации, различных видов обследования. При своевременном установлении диагноза рак губы успешно излечивается более, чем у 97% больных с хорошими эстетическими, функциональными и отдалёнными результатами.

    Способствующие факторы

    Факторами, способствующими возникновению рака нижней губы, являются:

    • многократная механическая, термическая, химическая травма (курение, алкоголь, горячая пища, острые края кариозных зубов и корней, некорректно изготовленные зубные протезы, воздействие соединений мышьяка, висмута, ртути);

    • неблагоприятные метеорологические условия (ветер, низкая температура воздуха, длительная инсоляция);

    • врожденная прогнатия (часть нижней губы остается неприкрытой верхней);

    • вирусная инфекция;

    • профессиональные вредности.

    Предраковые заболевания

    К облигатному предраку относят хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз, бородавчатый предрак.

    Факультативным предраком являются кожный рог, папиллома, кератоакантома, лейкоплакия, гиперкератотическая и язвенная формы красного плоского лишая и красной волчанки, постлучевой стоматит, хронический хейлит.

    Хейлит Манганотти проявляется одной или несколькими эрозиями ярко-красного цвета. Эрозии спонтанно эпителизируются, но спустя некоторое время появляются вновь. Иногда эрозии сохраняются в течение многих месяцев, без склонности к кровоточивости. Окружающие ткани красной каймы воспалены.

    Ограниченный предраковый гиперкератоз представляет собой участок ороговения полигональной формы с ровной поверхностью. Этот участок чаще погружен в слизистую оболочку красной каймы, но может и возвышаться над ее уровнем. Поверхность покрыта тонкими трудноснимаемыми чешуйками. Фоновые изменения отсутствуют.

    Бородавчатый предрак выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью, диаметром 4-10 мм. Цвет очага - от бледно-розового до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудноудаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме.

    Кератоакантома представляет собой опухоль полушаровидной, округлой формы, выступающую над поверхностью нижней губы. В центре имеется западение, которое заполнено роговыми массами. Под роговыми массами - язва с ворсинчатым дном, которая никогда не кровоточит и не имеет отделяемого. Узел желто-коричневого или розового цвета, плотный, растет очень быстро. Самопроизвольно регрессирует через 3-6 мес.

    Формы роста и пути метастазирования

    Рак нижней губы - злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы с вторичным поражением кожи и слизистой оболочки губы. Имеет строение плоскоклеточного ороговевающего или неороговевающего рака. Для плоскоклеточного ороговевающего рака характерны экзофитная форма роста, незначительная инфильтрация окружающих тканей, редкое метастазирование, позднее изъязвление и медленный рост, для плоскоклеточного

    неороговевающего - эндофитная (инфильтративная) форма роста, выраженная инфильтрация окружающих тканей, частое метастазирование, раннее изъязвление и быстрый рост.

    Лимфогенное метастазирование происходит в 5-8 % случаев в регионарные лимфатические узлы - подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные. Гематогенное метастазирование регистрируется в 2 % случаев, преимущественно в легкие.

    Классификация рака губы

    Это заболевание является разновидностью плоскоклеточного рака. С учетом особенностей строения различают две формы рака губы: ороговевающий и неороговевающий. Ороговевающие новообразования составляют 95% от общего количества случаев онкологических поражений данной анатомической зоны. Для этой разновидности рака губы характерно относительно благоприятное течение: медленный экзофитный рост, умеренное прорастание близлежащих тканей, позднее образование язв и редкое метастазирование.

    Неороговевающий рак губы течет более злокачественно. Он растет преимущественно эндофитно, быстро поражает близлежащие ткани, рано изъязвляется и чаще метастазирует. Лимфогенные метастазы выявляются у 5-8% больных, гематогенные – у 2%. При лимфогенном метастазировании рака губы обычно поражаются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, а также узлы в области яремной вены. При гематогенном распространении, как правило, страдают легкие. Другие органы вовлекаются редко.

    С учетом клинических проявлений выделяют три типа рака губы: бородавчатый, папиллярный, язвенный и язвенно-инфильтративный. Язвенные формы рака губы развиваются на фоне эритроплакии, отличаются более злокачественным течением.

    С учетом распространенности процесса различают следующие стадии рака губы:

    0 стадия – рак in situ.

    1 стадия – диаметр опухоли не превышает 2 см, лимфатические узлы не задействованы.

    2 стадия – диаметр новообразования не превышает 4 см, лимфатические узлы интактны.

    3 стадия – диаметр рака губы не превышает 4 см, в одном из регионарных лимфоузлов обнаруживается метастаз диаметром не более 3 см. К этой стадии также относится рак губы диаметром более 4 см при отсутствии метастазов либо одиночном лимфогенном метастазе диаметром не более 3 см.

    4А стадия – диаметр опухоли от 2 до 4 и более сантиметров, в одном либо нескольких лимфоузлах выявляются метастазы диаметром не более 6 см.

    4В стадия – рак губы прорастает основание черепа, боковую стенку глотки либо крылонебную ямку, обнаруживается один либо несколько метастазов диаметром не более 6 см в регионарных лимфоузлах. Кроме того, к этой стадии относят рак губы любого размера с прорастанием либо без прорастания близлежащих тканей при условии, что в одном или нескольких лимфоузлах определяется метастаз диаметром более 6 см.

    4С стадия – выявляются гематогенные метастазы.

    Симптомы рака губы

    На начальных стадиях обнаруживается уплотнение либо язвочка на губе (обычно – нижней). Некоторых больных беспокоит зуд. В последующем картина дополняется болями и дефектом мягких тканей в области поражения. Пациенты с раком губы испытывают трудности при приеме пищи. Возможно слюнотечение. По мере прогрессирования процесса симптомы становятся более выраженными. Отмечается усиление болевого синдрома и усугубление косметических дефектов. Рак губы распространяется на слизистую полости рта, десну, щеку и нижнюю челюсть.

    При внешнем осмотре пациента с экзофитно растущим раком губы выявляется плотное безболезненное опухолевидное образование, покрытое серовато-коричневой корочкой. Корочка удаляется с трудом, под ней обнаруживаются бугристые кровоточащие разрастания. При дальнейшем развитии рака губы разрастания увеличиваются и соединяются, образуя выступающий узел, напоминающий бородавку либо соцветие цветной капусты. На поверхности узла возникают трещины и язвочки.

    У больных с язвенным раком губы в зоне красной каймы обнаруживается язва с приподнятыми неровными уплотненными краями и изрытым дном. Пальпация краев безболезненна. Со временем эндофитно и экзофитно растущий рак губы постепенно прорастает близлежащие ткани. Область поражения плотная, болезненная, поверхность покрыта язвочками или разрастаниями, чередующимися с неизмененной кожей либо слизистой оболочкой.

    При прорастании кости возможно разрушение нижней челюсти. При лимфогенном метастазировании выявляется увеличение и уплотнение лимфоузлов. В последующем лимфоузлы спаиваются с близлежащими тканями. В зоне узлов образуются инфильтраты, возможно с изъязвлением. Небольшие одиночные метастазы рака губы в легкие могут протекать бессимптомно. При множественном метастазировании наблюдаются кашель, одышка, боли в груди и кровохарканье. Пациенты теряют в весе. Отмечаются потеря аппетита, утомляемость и повышение температуры тела.

    Диагностика

    При диагностике рака нижней губы используют данные опроса, осмотра, пальпации, морфологического исследования. Для уточнения распространенности опухоли выполняют рентгенографию нижней челюсти при подозрении на ее поражение, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводят УЗИ лимфатических узлов шеи. При осмотре желательно пользоваться лупой; пальпировать необходимо как саму опухоль, так и лимфатические узлы шеи. С целью подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба с опухолевой язвы, а также пункционного материала из метастатических лимфатических узлов. В большинстве случаев диагноз подтверждается цитологическим методом. Если это не удается, выполняют биопсию опухоли (конхотомом или путем острого иссечения фрагмента опухоли на границе с прилежащей здоровой тканью). Биопсийный материал направляют на морфологическое исследование.

    Дифференциальную диагностику рака губы проводят с целой группой заболеваний:

    • лейкоплакией;

    • гиперкератозом;

    • хейлитом Манганотти;

    • папилломой;

    • туберкулезной язвой;

    • сифилитической язвой.

    В сомнительных случаях цитологический метод в короткие сроки позволяет исключить или подтвердить диагноз злокачественного процесса.

    Верная оценка распространенности опухоли (первичного очага, зон регионарного метастазирования, отдаленных метастазов) необходима для выбора адекватной лечебной тактики.

    Лечение.

    При раке губы лечение должно строиться с учетом стадии процесса и клинической формы. Наиболее результативным оказался комбинированный метод лечения, включающий два этапа: излечение опухолевого очага на губе и удаление шейной клетчатки. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта.

    Лечение рака губы I стадии (первичный опухолевый очаг) можно осуществить хирургическим или лучевым способом. В настоящее время оперативный метод применяют редко. Он состоит в следующем. Отступя на 1,5-2 см от края инфильтрации, производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию губы. Изъяны верхней и нижней губы могут быть закрыты путем операций Брунса или Мальгеня. Мы считаем, что более радикальным является иссечение трапециевидного участка губы, расширяющегося книзу. Более «косметическим» следует считать закрытие изъяна по Н. Н. Блохину.

    Чаще используют лучевой метод - внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусную рентгенотерапию. По утверждению некоторых авторов, при лечении рака губы I стадии этим методом можно добиться

    100 % излечения. Поля облучения располагаются со стороны красной каймы и кожи нижней губы. Суммарная очаговая доза составляет 60 Гр, при разовой дозе 4-5 Гр.

    Вопрос о вмешательстве на регионарных лимфатических узлах можно решать только после излечения первичного опухолевого очага. Большинство онкологов при раке губы I стадии узлы не удаляют. В подобных случаях, особенно у ослабленных больных и пациентов старческого возраста, следует установить динамическое наблюдение. Однако некоторые хирурги полагают, что удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов следует производить при всех стадиях рака губы. Мы считаем, что при подозрении на метастазы в регионарных лимфатических узлах необходимо цитологическое исследование пунктата узла. При подтверждении метастазирования осуществляют фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи. Эта операция хорошо разработана Н. А. Тищенко.

    Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевыми методами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамма-терапевтические установки. Через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных областей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует проводить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.

    При раке губы Ш стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радионуклидом кобальта (60 Гр). При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшился, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов. Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед., но иногда реакция тканей губы не позволяет даже по прошествии 1,5 мес. определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.

    Второй этап лечения удаление шейной клетчатки осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно при центральном расположении первичной опухоли. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед. с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.

    Исключительно сложно лечить местно-распространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близкофокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией нижней челюсти. В последующем производят пластические операции для восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местно-распространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции все эти сложные вопросы могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов.

    Использование регионарной и системной химиотерапии показало (по данным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезными при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату и блеомицину, однако крайне редко они подвергаются частичной регрессии. По данным литературы, сочетание метотрексата с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.

    При рецидиве рака губы лечение зависит от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используют различные методики восстановления губы. При больших опухолях и отсутствии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно лечить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (ме­тод разработан А. С. Павловым). Лечить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых паллиативная гамма-терапия, иногда до пределов выносливости тканей. Через 2-4 недели после завершения облучения решается вопрос об операбельности регионарного рецидива и о характере операции.

    Наблюдения после лечения.

    Прогноз

    Прогноз при раке губы зависит от распространенности опухолевого процесса, своевременности проведения лечения. В целом прогноз благоприятный. При раке губы I и II стадии 5-летняя выживаемость составляет 97%, но при III стадии, запущенных формах новообразований, этот показатель снижается до 60-67%. Неблагоприятные исходы в большинстве случаев связаны с метастазированием, особенно это касается лиц молодого возраста.

    После лечения за пациентами устанавливается динамическое наблюдение с контрольными осмотрами 1 раз в 3 месяца в течение первых двух лет, затем два раза в год и после трёх лет наблюдения — не реже одного раза в год. При контрольных визитах производится осмотр области губ, пальпация регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, один раз в год выполняется рентгенография органов грудной клетки. Своевременное выявление рецидивов и метастазов опухоли позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство с хорошими отдалёнными результатами.
    написать администратору сайта