Главная страница
Навигация по странице:

  • Почему стало возможным отношение к смерти как к длительному процессу

  • К чему это привело

  • 1. Каким должно быть определе­ние смерти и отвечающий ему критерий смерти

  • Запомните! Признаки клинической смерти

  • Признаки биологической смерти

  • Стоит ли размышлять о смерти

  • реферат. Реферат Алене. Смерть в повседневной медицинской практике


    Скачать 42,88 Kb.
    НазваниеСмерть в повседневной медицинской практике
    Анкорреферат
    Дата25.03.2020
    Размер42,88 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаРеферат Алене.docx
    ТипДокументы
    #57537

    Подборка по базе: Вопросы к практике.docx, отчет по практике ПМ 04.docx, Отчет по практике Управление персоналом.docx, Отчет по первой технологической производственной практике.docx, Методические указания по практике .doc, Методические указания по практике .doc, Отчёт по 1ой производственной практике. Головина Анна..docx.

    Смерть в повседневной медицинской практике

    Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констата­ция того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим.

    Однако дело не всегда обтаяло именно так. Наделение врачей функцией определения момента смерти от­носится примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и истори­ки культуры называют медикализацией смерти.

    Ранее момент смерти определялся священником и был достаточно прост - это необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако, начиная с 17 – 18 веков, в искусстве, и в литературе, и в медицине царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, умами овладела "всеобщая па­ника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы. Дело доходило до того, что во Франции люди стали огова­ривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тес­тов, как надрезы на конечностях и т. п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, обору­дованные сигнальными колокольчиками или флажками, пере­говорными трубами и даже устройствами автоматической эва­куации!

    Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не тре­бовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Однако, под влиянием широко распространив­шихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профес­сия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть.

    Другая сторона процесса медикализации смерти, проявившаяся значитель­но позднее - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя ве­сти и что следует делать. В отличие от пред­шествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью. Причем смерть стала не кратким мигом перехода в мир иной, а достаточно длительным процессом.


    Почему стало возможным отношение к смерти как к длительному процессу?

    В первую очередь в связи с бурным научно-техническим прогрессом биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии). Сегодня можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ).


    К чему это привело?

    1. С одной стороны появилась возможность спасать жизни множе­ства пациентов, которые прежде были обречены.

    2. С другой – появились трудности морально-этического, а также юриди­ческого характера.

    Действительно, если дыхание и кровообра­щение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекраще­ние того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

    Итак, встал ряд серьезнейших вопросов:


    1. Каким должно быть определе­ние смерти и отвечающий ему критерий смерти?

    2. С наступлением, какого состояния врачи вправе приостановить усилия по поддержанию жиз­ни, т.е. должны закончить жизнеподдерживающее лечение?

    Нахождение достойного общепризнанного, приемлемого критерия смерти позволило бы:

    1. Во-первых.Прекратить бесполезное лечение. Это в свою очередь даст высвобо­дить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые пре­параты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефи­цитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

    2. Во-вторых. В 1967г., то есть за год до того, К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутст­вовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересажива­лось живое, бьющееся сердце. Итак, введение нового критерия дало бы медицинские, юридические и моральные основания забора ор­ганов, используемых при трансплантации.

    3.В третьих. Четкий объективный критерий смерти позволил бы предотвратить ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо иссле­довательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма, либо - если лечение оплачивается род­ственниками пациента или страховой компанией - интерес чи­сто коммерческий.

    Еще чаще случаи, когда сами родственники умоляют врачей и даже требуют (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возмож­ность умереть близкому человеку, видя его в безнадежном и бес­помощном состоянии.

    Смерть — прекращение жизнедеятельности организма в вследствие этого его гибель; в более широком смысле — необратимое прекращение обмена веществ в живой суб­станции, сопровождающееся разложением белковых тел. В зависимости от причин, обусловливающих наступле­ние смерти, у высших животных и у человека различа­ют:

    - физиологическую смерть, или естественную, насту­пающую в результате физиологического (естественного) старения;

    - патологическую смерть, или преждевременную, вы­зываемую болезненными состояниями организма, пора­жением жизненно важных органов.

    Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организ­ме, составляют предмет науки танатологии Причины и меха­низмы смертельного исхода в каждом конкретном случае именуются как танатогенез. Состояние, пограничное меж­ду жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

    Стадии умирания:

    - предагональное состояние.

    Сознание пациента еще сохранено, но оно спутано, артериальное давление постепенно снижается, пульс рез­ко учащается и становится нитевидным, дыхание учаща­ется и углубляется, кожные покровы бледнеют. Предаго­нальное состояние при многих хронических заболевани­ях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратко­временное прекращение дыхания), продолжающейся от 5—10 с до 3—4 мин. и сменяющейся агональным перио­дом.

    - агония (от греч. борьба).

    Характеризуется кратковременной активизацией ме­ханизмов, направленных на поддержание процессов жиз­недеятельности. Вначале за счет растормаживания под­корковых центров отмечается некоторое повышение ар­териального давления, увеличение частоты сердечных со­кращений, иногда даже восстановление сознания на несколько минут. Вслед за этим кажу­щимся улучшением состояния резко падает артериаль­ное давление (до 10—20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежаются (до 20—40 в мин/), дыхание становится неравномерным, поверхностным, с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями и, наконец, со­всем прекращается, сознание угасает. Происходят непро­извольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расши­ряются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюдаются об­щие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса. Продолжительность агонального периода у пациентов, умирающих от хронических заболеваний, может быть несколько часов, после чего развивается кли­ническая смерть.

    - клиническая смерть.

    Продолжительность этого периода 5-6 мин. Это обра­тимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сер­дечные сокращения), однако не происходит еще необра­тимых изменений в органах и тканях. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

    Запомните! Признаки клинической смерти:

    — отсутствие пульса на сонной артерии;

    — артериальное давление равно нулю;

    — отсутствие дыхания;

    — нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

    — отсутствие сознания.

    Вслед за периодом клинической смерти развиваются необратимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различ­ных органов достичь не удается.

    Признаки биологической смерти:

    — помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

    — снижение температуры тела до температуры окру­жающей среды;

    — трупные пятна;

    — трупное окоченение.

    Констатация биологической смерти производится вра­чами отделений стационара (если больной скончался в боль­нице), поликлиник и скорой помощи (в тех случаях, ког­да пациент умер дома), а также судебно-медицинскими эк­спертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения), по совокупности признаков биологической смерти.

    Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину без по­душки с разогнутыми коленями, опускают веки, подвя­зывают нижнюю челюсть, накрывают простыней и остав­ляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пя­тен). По истечении этого срока медицинская сестра запи­сывает чернилами на бедре умершего его фамилию, ини­циалы, номер «медицинской карты стационарного боль­ного». Труп с сопроводительным документом, заполнен­ным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскры­тия. Вещи и ценности умершего передают его родственникам под расписку.

    Человек — единственное живое существо, знающее о неизбежности смерти и способное заранее себя к ней гото­вить. Впрочем, по-видимому, даже он не осознает этого как следует. 3. Фрейд в своей работе «О войне и смерти» поделился профессиональным наблюдением: «По существу никто не верит в собственную смерть или — что то же самое — каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии». С одной стороны, смерть является дей­ствительно неизбежным и, следовательно, естественным моментом, с другой, зная это, мы никак не желаем с ней примириться. Не желаем настолько, что в глубине души отказываемся принимать ее естественность. Человеческая смерть непостижима для нас. Нельзя осмыслить и выра­зить в понятии процесс умирания, уход из пространства и времени реальной жизни. Смерть сводит «на нет» все пре­тензии человека утвердиться в своей исключительности, она мешает ему чувствовать себя «венцом творения».

    Тему смерти и ее непосредственную связь с определе­нием сущности человека наиболее глубоко изучал Н. Фе­доров. Человек знает смерть не как «свою», а как нечто происходящее с другим, т.е. «чужую». Вывод о смерт­ности человека сделан путем обобщения опыта истории. Но таким образом судить о сущности человека означает не понимать, что человек смертен не по творению, а по греху.

    Смерть — наказание за грех, но в первотворении Бог создал человека не для смерти. Недаром в «Символе веры», одной из главных молитв христианской религии, акцент делается на чаянии о воскрешении мертвых. Согласить­ся с тем, что «человек» и «смертный» — синонимы зна­чит признать невозможность изжить грех, победить смерть и тем обожиться.

    Смерть не зло, а необходимое и неизбежное звено в системе «Жизнь — Смерть», в которой существует все живое. Наше время попыталось смягчить муки страха перед смертью, открыв целую галерею откровений о «жиз­ни после смерти». Надежда на бессмертие приковала взгляды многих людей к религиям Востока: идея пере­воплощения успокаивает.

    Но православная церковь и русская религиозная фи­лософия не признают ни обещания блаженства после смер­ти, ни перевоплощения. Если смерть есть наказание за грех, есть наследие падшего бытия, то умирание не мо­жет быть ничем иным, кроме «отпадения в одиночестве гибнущей твари». Умирание само по себе не знает откро­вения о загробной жизни и воскресении. Человек в своем индивидуальном одиночестве не спасается от смерти как продолжения первородного греха. Преодолеть смерть мож­но только соборными усилиями, на пути соборного изжи­вания греха, обожения — таков лейтмотив русской рели­гиозной философской мысли.


    Стоит ли размышлять о смерти?

    Если она неизбежна, с ней нам не справиться? Вспом­ним Канта: «Кто боязливо заботится о том, как бы не потерять жизнь, никогда не будет радоваться ей».

    Внутренняя психологическая перестройка отношения к смерти идет, и смерть теряет свои устрашающие очер­тания. Как пишет В. Токарева: «...природа задолго гото­вит человека к смерти. Она делает его все равнодушнее, потихоньку гасит в нем свет, как служитель театра после спектакля. Сначала гасит свет на сцене, потом в зале, потом в фойе и, напоследок, в гардеробе».

    Некоторые ученые, исходя из убеждения в неизбежно­сти смерти как необходимого момента жизнедеятельнос­ти, считают, что человек должен в себе воспитать разум­ное отношение к ней.

    Достаточно мудро рассуждал древнегреческий фило­соф Эпикур: «Смерть для нас ничто, так как когда мы существуем смерть еще не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы уже не существуем».

    В русской культуре, наряду с негативным отношением к смерти, сложилось в рамках православно-христианс­кой традиции положительное понимание смерти и ее роли в жизни человека. Жизнеутверждающее отношение к смерти составляет ядро православной догматики, соглас­но которой не в самой смерти и смертности заключается положительный момент. Речь идет о том, что от нашей готовности встретить смерть и противостоять ей со всеми нашими мужеством, верой и надеждой зависит полнота реальной жизни людей.

    Единственная возможность вырасти в меру жизни — значит непоколебимо стать перед лицом смерти, быть го­товым к ней без страха и без самоутверждения. «Быть готовым» — это не особое состояние, это жизнь и все в жизни. Каждое слово, каждое движение, все самое малое должно быть совершенно, чтобы, если смерть застанет в этот миг, можно было бы сказать: это последнее действие было самым прекрасным, что сумел сделать данный че­ловек. Другими словами, смерть — благо, но только при условии, что она выступает как постоянное напоминание живущим о необходимости быть готовыми к встрече с вечностью в любой момент времени, быть готовыми «дер­жать ответ» за все свои земные деяния.

    Здорового человека не занимает мысль о смерти, его вни­мание занято заботами повседневной жизни. Проходят годы, люди стареют, теряют родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувствуют смерть более близкой. «Под старость, — писал В.О. Ключевский, — глаза перемещаются со лба на затылок: начинаешь смотреть назад и ничего не видеть впереди, живешь воспоминаниями, а не надеждами». Не­редко пожилые люди, измученные болями, невыносимыми условиями жизни, ждут смерти, как избавления от муче­ния. Но это, конечно же, не правило. Подавляющее боль­шинство стариков хочет жить — при всех своих болях и недугах, мучаясь и тоскуя, но воспринимая каждый новый день, каждый новый восход солнца как подарок.

    Медицинским сестрам часто приходится иметь дело с пациентами, переживающими по поводу потерь. Это может быть и потеря конечности в результате ампутации, потеря возможности передвигаться самостоятельно в ре­зультате болезни, потеря зрения и надвигающаяся смерть, потеря самой жизни. Причем, когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду и того, кто ушел от нас, потеряв жизнь, и тех (или того), кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Естественная реак­ция человека на потерю — чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с поте­рей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социальные проблемы. Чувство горя, горевание помогает человеку адаптироваться к потере.

    Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее есть группа определенных реакций на потерю.

    В 1969 г. одна из основательниц движения «Осозна­ние смерти» доктор Элизабет Каблер-Росе (США) опреде­лила пять эмоциональных стадий, которые проходит че­ловек, получивший известие о предстоящей потере (смер­ти). Время, которое необходимо каждому человеку для того, чтобы пройти эти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причем часто человек может переходить от одной стадии к другой как вперед, так и возвращаться к уже пройден­ной стадии.

    Стадии горевания.

    1-я стадия. Психологический шок, в особенности если эта потеря внезапна, может перейти в психические при­падки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»), иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истинное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приомлет.

    2-я стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярос­ти. Злость может быть направлена на семью или обслу­живающий персонал. Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет отчетливое понимание проис­ходящего. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?» Он страдает от этой мысли.

    3-я стадия. Сделка (торговля). Сделка с небом, с судь­бой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со своими просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить доопределенной даты или исцелить его самого или его близ­кого.

    4-я стадия. Депрессия, человек испытывает растерян­ность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, накопившейся за всю жизнь вины. В этот пе­риод человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому и собственной внешности.

    5-я стадия. Принятие, полное смирение. Человек же­лает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сде­лать все возможное, чтобы смягчить боль утраты. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность требует всесторонне­го понимания и заботы медицинского работника.

    Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто не просто «профессио­нально» подходят к этому явлению, но всеми силами ста­раются защитить себя от воздействия, жестки, замкну­ты. «Привыкли видеть смерть, закалились», — говорят об этом в повседневной жизни. Элизабет Кюблер-Росс считает, что в наше время уми­рание выглядит ужаснее, чем раньше: одиноко, безлично и так «механизированно». Одиночество, безличное об­служивание начинается уже тогда, когда больного выры­вают из привычной обстановки и поспешно доставляют в больницу. Попадая в приемное отделение клиники, боль­ной видит, что врачи, сестры больше интересуются рент­геном, ЭКГ, анализом крови. Вопросы задаются его близ­ким, а не ему самому. Медленно, постепенно, но неизбеж­но больного начинают рассматривать как предмет, он перестает быть личностью. Больному хотелось бы, чтобы среди людей, снующих вокруг него, считающих его пульс, проверяющих функцию легких, изучающих его анализы, хотя бы один человек остановился около него, а он задал бы ему всего один вопрос. Все делается для спасения личности, но никто не смот­рит на человека как на личность.

    Больной не хочет, чтобы о нем забыли! Он кричит, предъявляет новые претензии, жалуется, как бы давая понять: «Я еще жив, не забывайте этого! Вы ведь слыши­те мой голос, я еще не умер!»

    К просьбам больного необходимо относиться с глубо­ким вниманием — исполнять «последнее» желание уми­рающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внима­ние друзей, посещение ими больных также необходимо.

    Что можно сказать умирающему? Это будет зависеть от конкретной обстановки, но в любом случае необходи­ма высокая тактичность. Характер и широта работы с умирающим зависит от его физического состояния, осо­бенностей его личности, от его эмоциональной настроен­ности, мировоззрения. Если у больного отмечается выра­женная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой. Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им «спокойно мож­но сказать все», следует лишь в особенных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, посколь­ку такие утверждения очень часто ничего не значат. Из­менения личности, ее перестройка, возникающая в ре­зультате хронического заболевания, измененное состоя­ние самого сознания больных часто не позволяет сооб­щить ему правду. В таких случаях лучше беседовать с родственниками.

    Необходимо следить за тем, чтобы у постели больно­го, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали ранящие слова, не говорилось ничего обидного.

    Все исследователи подчеркивают, что одним из важ­нейших средств работы с умирающими является стремле­ние помочь всеми силами тому, чтобы они высказались. Рассказ больного о своих самых сокровенных пережива­ниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устра­нить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизни мно­гому можем научиться и мы. Мертвые учат живых — гласит латинская пословица. То же можно сказать и об умирающих.

    В больницах следует уделять больше внимания и воп­росу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще бо­лее глубоко потрясает соседей но палате. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за таки­ми больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих больных, и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

    Поскольку период утраты включает в себя не только болезнь, но и смерть, сестринская помощь в виде психо­логической поддержки должна быть направлена и на род­ственников, переживающих и понесших потерю.

    После того как родственники узнали от врача правду о заболевании и тяжести состояния пациента, сестра мо­жет отвечать на последующие вопросы, связанные с ухо­дом и обеспечением достойного качества жизни. Следует помочь родственникам снять вину и напряжение от вы­нужденной разлуки с больным, находящимся в лечебном заведении. Некоторых родственников нужно научить, как наносить визиты к больному. Следует при этом вести себя так, как если бы они находились в домашних условиях, например, сидеть и читать книгу, газету, вместе смот­реть телевизор, поскольку для умирающего, больного че­ловека бывает важно само присутствие близких, ощуще­ние, что он не одинок.

    Ухаживая за умирающими и помогая их семьям пере­жить потерю, нужно стараться оказывать им поддержку, нужно помнить, что семья и близкие умирающего чело­века проходят те же стадии горевания, которые прохо­дит он сам.

    Членам семьи будет легче пережить потерю, если они будут видеть, что уход за близким им человеком осуще­ствляется добросовестно, в палате поддерживается ком­фортная обстановка.

    Сообщение близким о смерти больных телеграммой — дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, - это дорогая память для близких, поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близ­кие родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего следует быть готовым к проявлению сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье.

    Эвтаназия.

    Эвтаназия (от греч. хорошо и смерть) — намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого боль­ного с целью прекращения его страданий. Термин эвтаназия впервые употреблен английским философом Ф. Бэ­коном в XVII столетии для определения «легкой смерти» и с XIX в. приобрел значение умертвить кого-либо из жалости.

    В последние годы широко обсуждается вопрос о допус­тимости эвтаназии. Однако проблема не нова. К эвтана­зии прибегали в глубокой древности. В первобытных пле­менах убивали соплеменников, ставших обузой. В Cпаpте сбрасывали со скалы младенцев, родившихся слабыми и больными, поощряли самоубийство стариков. Теперь мы считаем подобные обычаи варварскими и не достой­ными цивилизованного общества. Тем не менее эвтаназия узаконена в некоторых странах. Нидерланды — первая в мире страна, в которой официально разрешена практика прерывания жизни неизлечимо больных людей. Голланд­ский парламент значительным большинством голосов одоб­рил законопроект, легализирующий эвтаназию. Теперь ее может проводить по многократно выраженному жела­нию больного врач, проконсультировавшись со своими коллегами.

    В американском штате Орегон закон о медицинском самоубийстве был принят в 1994 г., но вступил в силу лишь с ноября 1999 г. после ожесточенных судебных разбирательств по поводу его отмены.

    В Дании разрешена «пассивная эвтаназия», решение о которой может принять сам больной.

    Активная эвтаназия — это прямое причинение смерти больному, находящемуся в терминальном состоянии, на­пример, путем «смертельной инъекции».

    Пассивная эвтаназия — это особая тактика лечения, ухода за терминальными больными, в основе которого лежит отказ от экстраординарных методов лечения, «в результате чего смерть причиняет сама природа».

    В 1998 г. китайское правительство разрешило приме­нять эвтаназию для умирающих.

    Нынешняя концепция отношений «врач-пациент» про­возглашает уважение моральной автономии личности и признание права пациента на сотрудничество с доктора­ми. Осторожность и нерешительность врачей и юристов, занимающихся проблемами легализации эвтаназии, вполне понятны и оправданы. Так же, как и стремление людей достойно умереть.

    Проблема эвтаназии обсуждается с медицинской, эти­ческой и философской точек зрения. В дискуссии актив­но участвует церковь, категорически отвергающая любое самоубийство.

    Россия не готова к принятию закона об эвтаназии. В современных условиях подобный закон может в любую минуту превратиться в удобную ширму для устранения неугодных и бесконтрольной торговли органами для транс­плантации.

    Конечно, можно принять законы, регламентирующие каждый шаг при эвтаназии, чтобы попытаться не допус­тить злоупотреблений, но они вряд ли окажутся эффек­тивными. И так будет до тех пор, пока жизнь человека не станет в нашей стране самой большой ценностью.

    Отношение к смерти в системе гуманитарных и врачебно - геронтологических представлений

    Человек является единственным из живых существ, которое способно предполагать или догадываться о неизбежности собственной смерти. Предчувствия близкой кончины и размышления о смерти более свойственны людям старше 70 лет, особенно подверженным хроническим болезням и недугам старости. Телесная немощность, прогрессирующая с возрастом, как бы напоминает о завершении жизненного пути. Фатальная неотвратимость и неизбежность смерти в одних случаях вызывает страх, крайнее беспокойство, а в других - подавленность и растерянность.

    Тревожно-депрессивные переживания, опасения, ощущения покинутости и одиночества в той или иной степени свойственны каждому все более слабеющему с годами больному человеку. С лечащим врачом большинство угасающих больных и их родственников связывает ожидания, надежды или разочарования. Безусловно, для врача нет психологически более трудной обязанности, чем изо дня в день подходить к постели старого и неизлечимо больного человека и осознавать свое бессилие перед неотвратимостью фатального исхода.

    Трудности общения с умирающим пациентом нередко вызывают у врача чувство неловкости, стыда, вины, тревоги и даже страха.

    Ощущения, ассоциируемые со смертью, порождают желание избежать продолжительных контактов с умирающим и под любым предлогом уходить от разговоров о приближающейся смерти. Некоторые врачи такую манеру «уклоняющегося» поведения выбирают и сознательно оправдывают как «адаптивный способ самосохранения» в профессионально-стрессовой ситуации. Врачи, не склонные разделять такую позицию, считают ее сомнительной в нравственном отношении и противоречащую принципу «умирай вместе с каждым твоим пациентом».

    В условиях врачебной практики весьма непросто осознанно и твердо следовать высоким требованиям и духу этого древнейшего постулата медицинской этики. Человечность, как писал в «Лекциях по этике» И. Кант, «это способность участвовать в судьбе других людей», тогда как хладнокровие по отношению к ним «есть то, что не содержит в себе проявления любви и не обнаруживает ни малейшего движения души».

    Более двух веков назад родоначальник классической немецкой философии не спешил безапелляционно осуждать хладнокровие, «связанное с добрыми намерениями», которое может привносить «постоянство и порядок». Однако даже по поводу такого благонамеренного сочетания Кант советовал все-таки не забывать, что «это нехорошо звучит».

    Подмеченный Кантом этически дисгармоничный оттенок может оборачиваться в деятельности врача хладнокровно-безучастным равнодушием к судьбе «бесперспективного» умирающего пациента. В этой связи Л.Н. Толстой в своем последнем произведении «Путь жизни» размышлял об опасностях для нравственности и «ложно направленного врачебного искусства», особенно в условиях «ожидания смерти».

    Клиницисты как прошлого, так и современности у постели умирающего больного всегда стремились избежать «ложных направлений», к которым может вести осознание бессилия перед прогрессирующей недужной старостью и смертельной болезнью.

    Ложная позиция врача в общении с безнадежным пациентом связана с болезненно-невротическим чувством собственной несостоятельности, страхом, виной или стыдом. Ощущение вины перед умирающим, окрашенное опасениями за свой профессиональный престиж, нередко сопровождается подсознательной боязнью врача оказаться первым, кто назовет состояние больного терминальным.

    Психологически сходное основание имеет и гипертрофированная «решительность» врача, который «сваливает» с себя негативную информацию о неизлечимости заболевания, в частности, говоря «всю правду» больному.

    В последующем подспудное ощущение своей профессионально-нравственной некомпетентности, вины или страха может обернуться даже скрытой враждебностью под маской бесстрастной вежливости. Даже старательно маскируемое амбивалентное или отрицательное отношение врача к пребыванию у постели умирающего влияет на настроение больного и его родственников, отягощая и без того труднейшую для них ситуацию.

    Польский профессор А. Кемпиньский в книге «Познание больного» описал «парадокс маски». «Маскировка чувств» основывается на ошибочном мнении, что можно так же управлять своими психоэмоциональными и вегетативными реакциями, как вербальными и двигательными. Неосознаваемые и неконтролируемые вегетативные реакции сигнализируют окружающим о том, что с врачом, находящимся у постели умирающего больного, что-то происходит, но неизвестно, что именно.

    Тем самым вокруг пациента создается атмосфера тревожной неуверенности, неопределенности и даже угрозы, хотя врач «надевает маску», чтобы продемонстрировать свое самообладание, способность контролировать ситуацию и «успокоить» больного и окружающих.

    Опытные клиницисты и психологи считают способность к изменению эмоциональных отношений культурой чувств. Эта способность приобретается путем познания человеком самого себя и другого человека, своего и его внутреннего мира. По мысли А. Кемпиньского, это несводимая только к углублению профессиональных знаний «школа характера», «самообладание», но совершенно особого рода. Такое самообладание-самоограничение связано с осознанным «отказом от своего» и полной обращенностью-настроенностью на страдающего и нуждающегося в тебе другого человека.

    Сострадание, сочувствие и сомыслие как духовно-нравственное событие, а в пределе и «соумирание» в «жизнесмертном» пространстве у постели умирающего больного кардинально отличаются от «самообладания» с внешним сдерживанием эмоциональных реакций.

    Подлинная способность врача владеть собой означает его способность относиться к пациенту так, чтобы самообладание гармонично-заботливо согласовывалось с состоянием другого, уже «глядящего в глаза смерти» человека. Кажется, что специально для врача у постели умирающего больного писал святитель Феофан Затворник: «Живому и здоровому трудно восчувствовать себя отходящим»; «Поставив себя в состояние обреченного на смерть, которая может вот-вот прийти и захлестнуть, я чувствовал, как горько быть в таком состоянии».

    Готовность к эмоционально-насыщенному духовно-нравственному резонансу с умирающим пациентом - одно из главных условий оказания помощи в формировании не пугающего, а скорее облегчающего «личного видения смерти». Для этого, как подчеркивают сотрудники Онкологического центра Джонса Хопкинса в США М. Лоскало, Д. Забора, пациентам могут потребоваться психологическая поддержка и помощь в кардинальном пересмотре своего отношения к жизни и смерти. Эти специалисты предлагают «научить» больного, страдающего неизлечимым заболеванием, воспринимать приближающуюся смерть как явление, свойственное всему живому и, следовательно, каждому человеку, а саму смерть - как один из ряда феноменов, сопряженных с категориями ценности, цели и смысла жизни, прощения и примирения.

    Клинико-психологические наблюдения показывают, что пациенты, неприемлющие традиционные для их культуры представления о смерти, испытывают более мучительные переживания и сомнения, имеют большую вероятность психологических срывов и конфликтов, усугубляющих неприятие неизбежного.Столь сложная задача формирования «наиболее приемлемой концепции смерти» перед ее лицом требует от врача достаточно глубокой эмоциональной вовлеченности при обсуждении проблем больного. Тем самым создается участливая поддержка умирающего больного, смягчаются взрывы раздражительной слабости, уносящие последние силы пациента.

    Врачу, потерявшему больного, бывает очень трудно встретиться с его родственниками. Однако необходимо честно и правдиво изложить все обстоятельства болезни, обследования, лечения и оказания помощи в предсмертный период. Откровенный разговор с родственниками умершего всегда труден и требует больших душевных сил. Эта полная драматизма и душевно-психологического напряжения коллизия неминуемо входит в «деонтологический минимум» деятельности врача. Нельзя не учитывать глубины и тяжести переживаний членов семьи и ближайших родственников. Во избежание патологических «траурных» реакций и затяжных психогенных расстройств у родственников умершего подготовка к полному раскрытию трагичности ситуации должна начинаться задолго до момента предполагаемой смерти с использованием внутрисемейного обсуждения этого трудного вопроса.

    Психологическую поддержку умирающему больному и его родственникам, по мнению М. Лоскало и Д. Забора, целесообразно обосновать тем, что «человек - это гораздо больше, чем его биологическая составляющая или результат влияния социального окружения».

    Не отрицая близости смерти и не принижая ее значения, лечащий врач в любом случае должен до самого конца бороться за жизнь и качество жизни своего пациента.

    Значение духовно-нравственного аспекта качества жизни личности, ее внутренней ориентации и психосоциального статуса порой недооценивается медицинскими работниками, и в первую очередь теми, кто лишен культуры чувств. Неспособность врача к изменению эмоциональных отношений с больными в предсмертный период чревата плохо осознаваемым стрессом. Деструктивная психосоматическая «аура» подавления, невротической трансформации или маскировки чувств может необратимо деформировать личность врача. Со временем врач все больше стремится дистанцироваться от столь сложных эмоциональных переживаний, объясняя это в первую очередь самому себе необходимостью выполнения только прямых профессиональных обязанностей в условиях острого дефицита времени.Под внешним хладнокровным спокойствием и самообладанием «маскирующегося» от чужой смерти врача нередко скрывается эгоистический страх и смутно-враждебное беспокойство.

    Это чревато бурным «эмоциональным сгоранием», что негативно отражается как на самом враче, так и на окружающих. По вине или с косвенным участием врача вокруг безнадежно больного образуется как бы «кричащий» что-то страшное «заговор молчания». Ощущение потери интереса врача при снижении эффективности лечения усиливает чувство изоляции, беспомощности, брошенности и ненужности тяжелобольного, провоцирует душевные метания и потерю доверия к окружающим. Такие психотравмирующие ситуации становятся тем более невыносимы, чем ближе подступает смертный час и чем острее потребность в близости с окружающими.

    Таким образом, психологические реакции и поведение лечащего врача, убедившегося в терминальном состоянии своего больного, могут стать для пациента причиной тяжелых ятрогений. К сожалению, подобные реакции могут повторяться, становясь типовыми, а порочная практика может копироваться коллегами как пример «жесткого профессионализма».

    Эти и другие проявления недостаточной гуманности к умирающему человеку все еще встречаются в гериатрической практике. Тенденция к негативному уклонению от сопереживающего и сочувственного общения с умирающим свидетельствует не только о недостатках «культуры чувств» врача. Отношение к проблемам завершающего этапа жизни характеризует духовно-нравственный климат общества в целом и все более противоречивые представления о смерти в современном социуме.

    К. Ясперс еще в начале прошлого века писал, что переживания умирающих пациентов в представлении врача должны относиться «к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением». Вместе с тем врачебная оценка психической жизни умирающих относится, по определению К. Ясперса, к области «понимающей психологии», где недопустима механистичность и «каждый отдельный случай требует новой личностной интуиции».

    Для врача у постели умирающего старого человека «чисто медицинский подход не должен отодвинуть на второй план или вообще заслонить явление, представляющее саму жизнь». Тотальная связанность жизни и смерти как того, что предстоит всем и каждому, отражена в различных культурах и в разные эпохи.

    По выражению теоретика исторической науки Ю.М. Лотмана, смерть бросает свое зловещее или героическое отражение на каждую культуру и каждая культура по-своему отражается в созданной ею концепции смерти. В представлениях о том, что и как выводит личность из области исторического и социального в сферы вечного и неизменного, выражается адаптация человечества к идее смерти, которая, по выражению Ю.М. Лотмана, «намного обгоняет самое смерть». Ход истории был возможен благодаря этой медленной и постепенной «адаптации», определяемой, по мнению французского историка и антрополога Ф. Ариеса, общей духовной эволюцией внутреннего мира человека. По сравнению с предыдущими эпохами в настоящее время духовная восприимчивость человека, его отношение к миру, себе и другим людям, их страданиям и смерти претерпели глубокие и взрывоподобные изменения.

    В малоизвестном докладе З. Фрейда «Мы и смерть» катастрофы военного времени предстают одним из главных факторов апатически-безвольного отношения человека к «нагромождению смертей». Согласно З. Фрейду, переживая «череду ужасных войн», европейцы не находят ни качественно нового взгляда на смерть, ни даже душевных сил, чтобы «поддерживать прежнее отношение к смерти», которая ранее воспринималась одной из сторон необъятной и грозной природы, естественным завершением жизненного цикла или трагическим кризисом в душевном развитии каждого человека.Катализатором такой «утраты ориентации» с начала Первой мировой войны, открывающей эпоху массовых смертей, становится типичность смерти анонима. Смерть неизвестного оказывается моделью отношения к смерти как таковой. Даже образ героической гибели воспринимается преимущественно в контексте ее «безымянной безличности».

    Как пишет философ Б. Гройс, сегодня «только смерть, воплощенная в войне или терроре, т. е. только насильственная, социальная смерть привлекает внимание», тогда как в отношении «естественной смерти» старого человека в его собственной постели в лучшем случае обсуждается вопрос, как обставить смерть более «человечно», и с этой «целью не лечить человека слишком долго, чтобы избежать тем самым излишних трат». Другими словами, повседневное «смертевосприятие» порождает все более острый дефицит внимания к индивидуальной смерти конкретного человека, особенно старого и больного.

    В современных условиях взаимоотношения лечащего врача и умирающего больного приобретают особое звучание. Наиболее тяжело больные, которым угрожает смерть, все чаще оказываются объектом инструментально-лабораторного мониторинга с помощью автоматизированных технических средств. При этом неминуемо сокращается и существенно изменяется психологический контакт врача с пациентом. «Компьютерная идеология» медицины не может не повлиять на отношения врача и больного. В определенных ситуациях она оттесняет на задний план психоэмоциональное состояние и личность больного.

    Известный американский кардиолог Б. Лаун пишет: «Наибольший урон образу врача в глазах больного и их родственников наносит именно то, как медицинские работники относятся к процессу умирания...». «Сегодня правила поведения у постели больного, - продолжает Б. Лаун, - определяются главным образом достижениями биотехнологии, и врачи неукоснительно следуют этим правилам, оставляя подчас в стороне эмоциональные и душевные стороны жизни, а именно они выходят на первый план в переживаниях умирающего».

    Преимущественно биотехнологическая ориентированность современной медицины, по мнению Б. Лауна, может превратить врача в «равнодушно и логически-бесстрастно судящего о происходящем и подозрительного человека», обедняя и обесчеловечивая его профессиональную деятельность. Другой американский исследователь Ф. Давидофф подчеркивает: «Сообщать больным о точно рассчитанных шансах на излечение или ожидаемую продолжительность жизни не оправдано ни с моральной точки зрения, ни с точки зрения статистики. Любые прогнозируемые исходы имеют как средние значения, так и доверительные интервалы, и у больных есть право знать не только об имеющихся данных, но и о сомнениях врача относительно их незыблемости». Вместо того чтобы заявлять, «что больной безнадежен и для него сделали уже все, что могли», гораздо важнее, как справедливо полагает Ф. Давидофф, «не отказывать в необходимой помощи тем, кому мы мало чем можем помочь с точки зрения статистически выверенных показателей».

    При выработке тактики ведения умирающего больного остается гораздо больше неясного и неустранимо субъективного, чем в какой-либо иной области врачебной практики. Данные весьма редких исследований не только биологических признаков приближающейся смерти или физиологии умирания, но и субъективных ощущений умирающего, не позволяют прийти к однозначным суждениям.

    Так, всемирно известный терапевт Вильям Ослер еще в 1908 г. опубликовал результаты наблюдения за состоянием 486 умирающих больных. Из них только 90 пациентов страдали от физической боли или нарушений основных функций организма; страх смерти причинял страдания в 11 случаях; у остальных умирающих автор не обнаруживал признаков ни того ни другого. Наиболее часто пожилые больные умирали во сне или в состоянии забытья, т. е. без особых страданий.Спустя десятилетия аналогичные наблюдения за состоянием более 400 умирающих пожилого и старческого возраста были опубликованы американскими гериатрами J. Lynn , J.M. Teno и соавт.

    Оказалось, что на протяжении последних 3 дней жизни 55% умирающих оставались в сознании и были вполне способны общаться с врачом и окружающими; большинство этих пациентов не теряло сознания вплоть до наступления смерти. Около 70% больных в связи с болевым синдромом и другими соматогенными и психоэмоциональными расстройствами нуждались в соответствующей помощи до момента смерти. Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что за последнее столетие умирание больных старческого возраста не стало легче. Это тяжелое испытание приносит умирающим физические и душевные страдания. Умирающие долго сохраняют способность к контакту с врачом, что подтверждает необходимость облегчения телесно-душевных страданий умирающего вплоть до момента смерти.

    Отношение к смерти и процессу умирания остается сложнейшей не только медико-биологической, но и психосоциальной и духовно-нравственной проблемой. Для врача ведение больного с плохим прогнозом и смерть пациента представляют серьезнейшее испытание как в профессиональном, так и в нравственном отношении.

    Проблема смерти является универсальной и фундаментальной, поскольку касается каждого человека, независимо от его половой, национальной, социальной и культурной принадлежности. Осознание существования границ жизни не может не отразиться на выборе человеком своего жизненного пути и способов его реализации.

    Со смертью хотя бы однажды в своей жизни сталкивается каждый, но есть группы людей, которые видят смерть значительно чаще других по роду своей профессиональной деятельности. Это спасатели, полицейские, работники реанимационных отделений и хосписов. Подобная близость к смерти не может не накладывать своего отпечатка на их собственное видение умирания, на их отношение к смерти.

    А.А. Алексеев и соавторы пишут: «Страх смерти - самый глубокий и интимный в человеке. Именно стремление «отделаться» от него заставляет человека «вытеснять» и забывать его. У врача и смерти имеются очень пренебрежительные со стороны обоих отношения, поэтому врач более беззащитен перед смертью, чем пациент, воспринимающий эту проблему значительно серьезнее».

    У медиков преобладает концепция конечности жизни. Отмечается большая доля негативизма мужчин в отношении к смерти в сравнении с женщинами. Медикам характерно разделение смерти на смерть личностно значимую и смерть пациентов. По мере вхождения в профессию структура отношения к смерти становится все более разветвленной и структурированной, но не менее противоречивой. Эмоциональное принятие смерти никогда не совпадает с категориями веры и надежды. Этот факт авторы объясняют тем, что если смерть для медиков будет наделена данными характеристиками, то у них не будет стимула заниматься своей профессиональной деятельностью – бороться за жизнь. Путь личных страданий помогает медикам примириться со смертью.

    Н.П. Лещенко и Н.Н. Парафило опрашивали медицинских сестер онкологического центра о различных аспектах их профессиональной деятельности, в том числе об отношении к смерти. У каждой из медицинских сестер свое отношение к смерти пациентов, но все едины в том, что «привыкнуть к смерти невозможно». Опрошенные переживают ее остро, некоторым страшно, другим – обидно, что не смогли спасти пациента, но абсолютно все испытывают эмоциональное напряжение. Опрошенные отмечают, что особо сильное эмоциональное напряжение они испытывали в начале работы. Несколько проще воспринимается смерть того пациента, который сразу был безнадежен, гораздо тяжелее – внезапная смерть. Смерть молодых пациентов является большим потрясением для медсестер, чем смерть взрослых и пожилых. Все медсестры считают, что им необходимы психологические консультации, комнаты психологической разгрузки, навыки релаксации, наличие возможности просто высказаться, поделиться своими проблемами.

    Э. Кюблер-Росс описывала особенности взаимодействия врачей и медицинских сестер с умирающими пациентами. Так, когда медперсонал узнавал о неизлечимой болезни пациента,  он начинал обращать на таких больных гораздо меньше внимания, подходя к ним лишь в случае необходимости. Никто из сотрудников не хотел обсуждать с умирающим больным его переживания [3]. Ее исследование проводилось в 60-х годах ХХ века, но и сейчас ситуация изменилась незначительно.

    Л.И. Ломакина и соавторы отмечают, что у молодых врачей, соприкасающихся с умирающими пациентами, наблюдается контрфобическое отношение к смерти, выражающееся в стремлении победить страх смерти путем формирования привычной «нечувствительности». Страхом смерти можно также объяснить склонность врачей избегать пожилых пациентов, которые напоминают им о смерти. Некоторые врачи могут отказываться лечить терминального пациента, потому что он пробуждает их страхи перед смертью.

    Проведенное нами исследование показало, что тема смерти является острой для медицинских работников реанимационного отделения, и они используют защитные механизмы отрицания и избегания, пытаясь представить смерть как неизбежное завершение жизни, которого не стоит опасаться, и одновременно стараясь не думать о ней, не затрагивать ее в разговорах.

    Игнорирование остроты темы смерти свойственно тем врачам и медицинским сестрам отделения реанимации, которые неудовлетворены своей жизнью в настоящем, а также испытывают отчаяние из-за непреодолимых проблем в своей жизни, экономя эмоции и неадекватно реагируя в острых ситуациях. Вероятно, это связано с тем, что ощущение бессмысленности прожитой жизни приводит к росту страха смерти. Принятие смерти как избавления от страданий и проблем свойственно тем работникам, которые принимают боль и страдания пациентов близко к сердцу. Как ни странно, но такие симптомы эмоционального выгорания, как эмоциональная дезориентация, эмоциональный дефицит и психосоматические нарушения, представляют собой антисуицидальный фактор в силу отстранения от эмоционально значимых ситуаций, снижения их психотравмирующего воздействия и переключения внимания с пациентов на свои проблемы со здоровьем. Приближающее принятие смерти заключается в вере в счастливую жизнь после смерти,  что свойственно верующим людям, к которым относятся все обследованные врачи и медсестры. Такой тип отношения к смерти выше у сотрудников, имеющих пассивную жизненную позицию, убежденных в том, что жизнь человека неподвластна его контролю. Они готовы мириться с жизненными трудностями, рассчитывая на счастливую жизнь после смерти.


    написать администратору сайта